Права застрахованных в системе ОМС - Юридическая поддержка граждан

Государство законодательно гарантирует застрахованным гражданам получение бесплатной, качественной и доступной, медицинской помощи в системе ОМС, в объеме базовой / территориальной программ ОМС.

Граждане, застрахованные в системе ОМС, имеют право на:

1. бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями (медицинскими учреждениями) при наступлении страхового случая:

  • на всей территории РФ в объеме базовой программы ОМС;
  • на территории субъекта РФ, в котором выдан медицинский полис ОМС, в объеме территориальной программы ОМС;
2. выбор страховой медицинской организации в порядке, установленном правилами ОМС;

3. замену страховой медицинской организации один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще, в случае изменения места жительства;

4. выбор медицинской организации как на территории страхования, так и за пределами субъекта РФ, в котором проживает гражданин, из медицинских организаций, участвующих в реализации базовой / территориальной программы ОМС, в соответствии с законодательством РФ;

5. выбор врача, с учетом согласия врача, в соответствии с законодательством РФ;

6. получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи;

7. возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей страховой медицинской организацией и / или медицинской организацией, в соответствии с законодательством РФ;

8. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;

9. защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Если права нарушены…

Для получения консультации по вопросам обеспечения полисами ОМС или оформления жалобы на оказанную медицинскую помощь, а именно на:

  • качество лечения;
  • организацию работы медицинского учреждения;
  • этику и деонтологию медицинских работников;
  • отказ в медицинской помощи по программам ОМС:
    • непредоставление консультативно-диагностической помощи по направлению лечащего врача;
    • отказ в постановке на плановую госпитализацию по направлению лечащего врача;
    • несоблюдение сроков ожидания предоставления плановой медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС и др.
  • взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС;
  • приобретение за счет средств пациента лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения из утвержденного территориальной программой ОМС перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения в условиях стационара;
  • выбор или замену СМО.

Любой застрахованный гражданин имеет право и возможность обратиться в филиал страховой медицинской компании ООО «АльфаСтрахование-ОМС», в котором им был получен полис ОМС, письменно либо устно (личный прием в офисе, по сети интернет, по телефону «горячей линии»).

С целью формирования страховой компанией качественного конструктивного ответа, застрахованным гражданам рекомендуется оформлять жалобы в письменном виде. Направить в страховую компанию письменное обращение (жалобу) может как сам застрахованный гражданин, так и его представитель. Если жалоба касается качества медицинской помощи, то, на основании фактов данной жалобы, страховой компанией будет проведена экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП), оказанной гражданину, причем, проведение данной экспертизы не зависит от срока, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.

Необходимо знать, что:

1. Срок рассмотрения обращения гражданина может составлять до 60 дней со дня регистрации данного обращения в страховой медицинской компании, так как процедура ЭКМП включает в себя запрос в медицинской организации первичной документации, подлежащей экспертизе, в соответствии с п. 2 ст.12 Федерального закона от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».

2. В случае направления жалобы на качество оказанной гражданину медицинской помощи не самим застрахованным гражданином, а его представителем (за исключением законных представителей), результаты экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по данной жалобе, не могут быть разглашены (переданы) обратившемуся лицу (представителю) без письменного согласия самого застрахованного гражданина либо его законного представителя. Это связанно с обязанностью страховой компании гарантировать сохранность и конфиденциальность сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также с учетом положений ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» о врачебной тайне" . Предоставление результатов ЭКМП в данной ситуации возможно лишь перечню лиц, в соответствии с положениями ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Все интересующие вопросы, связанные с работой системы обязательного медицинского страхования, всегда можно задать по телефону круглосуточной поддержки граждан, застрахованных в любом из филиалов ООО «АльфаСтрахование-ОМС» — 8 800 555 10 01 (звонок бесплатный на территории РФ) или по адресам электронной почты подразделений по организации защиты прав застрахованных:

  • Брянский филиал "Сибирь" - BryanskZPZ@alfastrah.ru
  • Краснодарский филиал "Сибирь" - KrasnodarZPZ@alfastrah.ru
  • Мурманский филиал - MurmanskZPZ@alfastrah.ru
  • Новгородский филиал "Сибирь" - VNovgorodZPZ@alfastrah.ru
  • Тверской филиал - TverZPZ@alfastrah.ru
  • Тульский филиал - TulaZPZ@alfastrah.ru
  • Челябинский филиал - ChelyabinskZPZ@alfastrah.ru
  • Филиал "АсСтра"- PostovZPZ@alfastrah.ru
  • Филиал "Сибирь" - KemerovoZPZ@alfastrah.ru
  • Ханты-Мансийский филиал - HantyMansijskZPZ@alfastrah.ru
  • Омский филиал - OmskZPZ@alfastrah.ru
  • Тюменский филиал - TumenZPZ@alfastrah.ru
  • Филиал "Башкортостан"- UfaZPZ@alfastrah.ru

Работа с обращениями граждан в ООО «АльфаСтрахование-ОМС» проводится в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иными нормативно-правовыми актами, регламентирующими данную работу.

В каждом филиале нашей компании организована и работает служба защиты прав застрахованных, руководители и сотрудники которой в максимально короткие сроки рассмотрят любое (устное / письменное) обращение застрахованного гражданина и дадут компетентный ответ, с учетом территориальных (субъекта РФ) особенностей организации медицинской помощи в системе ОМС и территориальной программы ОМС.

Юридическая поддержка

Люди

Граждане, имеющие медицинский полис ОМС компаний: ООО «АльфаСтрахование-МС», ООО «МСК ВИРМЕД», ООО МСК «АсСтра» ООО СМО «Сибирь», объединённые под единым брендом ООО «АльфаСтрахование-ОМС», могут получить следующие виды юридической поддержки:

  • Предоставление бесплатной юридической помощи застрахованным гражданам. Юридическое заключение предоставляется после рассмотрения письменной жалобы застрахованного и проведения экспертизы качества медицинской помощи (при наличии оснований).
  • Помощь в подготовке исковых заявлений по фактам нарушения прав застрахованных в системе ОМС.
  • Представление интересов застрахованного лица в качестве независимых экспертов при рассмотрении судебных дел по искам застрахованных, на безвозмездной основе.

По вопросам предоставления юридической консультации Вам необходимо позвонить в страховую медицинскую организацию Группы «АльфаСтрахование», выдавшую Вам полис ОМС. Контактные телефоны Вы можете найти в разделе Филиалы или в «Памятке застрахованному», которая выдается на руки каждому застрахованному при оформлении полиса ОМС.

Страница изменена: 05.06.2017 16:32

Наши партнеры:

Федеральный фонд ОМС

Межрегиональный союз медицинских страховщиков

Альфа центр
здоровья

АльфаСтрахование

АльфаСтрахование Жизнь

ОАО СМК "Югория-Мед"

ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА"