Права застрахованных в системе ОМС - Юридическая поддержка граждан

1. бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями (медицинскими учреждениями) при наступлении страхового случая:

• на всей территории РФ в объеме базовой программы ОМС;
• на территории субъекта РФ, в котором выдан медицинский полис ОМС, в объеме территориальной программы ОМС;

2. выбор страховой медицинской организации в порядке, установленном правилами ОМС;

3. замену страховой медицинской организации один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще, в случае изменения места жительства;

4. выбор медицинской организации как на территории страхования, так и за пределами субъекта РФ, в котором проживает гражданин, из медицинских организаций, участвующих в реализации базовой / территориальной программы ОМС, в соответствии с законодательством РФ;

5. выбор врача, с учетом согласия врача, в соответствии с законодательством РФ;

6. получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи;

7. возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей страховой медицинской организацией и / или медицинской организацией, в соответствии с законодательством РФ;

8. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;

9. защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Для получения консультации по вопросам обеспечения полисами ОМС или оформления жалобы на оказанную медицинскую помощь, а именно на:

• качество лечения;
• организацию работы медицинского учреждения;
• этику и деонтологию медицинских работников;
• отказ в медицинской помощи по программам ОМС:
• непредоставление консультативно-диагностической помощи по направлению лечащего врача;
• отказ в постановке на плановую госпитализацию по направлению лечащего врача;
• несоблюдение сроков ожидания предоставления плановой медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС и др.
• взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС;
• приобретение за счет средств пациента лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения из утвержденного территориальной программой ОМС перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения в условиях стационара;
• выбор или замену СМО.

Любой застрахованный гражданин имеет право и возможность обратиться в филиал страховой медицинской компании ООО «АльфаСтрахование-ОМС», в котором им был получен полис ОМС, письменно либо устно (личный прием в офисе, по сети интернет, по телефону «горячей линии»).

С целью формирования страховой компанией качественного конструктивного ответа, застрахованным гражданам рекомендуется оформлять жалобы в письменном виде. Направить в страховую компанию письменное обращение (жалобу) может как сам застрахованный гражданин, так и его представитель. Если жалоба касается качества медицинской помощи, то, на основании фактов данной жалобы, страховой компанией будет проведена экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП), оказанной гражданину, причем, проведение данной экспертизы не зависит от срока, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.

Необходимо знать, что:

1. Срок рассмотрения обращения гражданина может составлять до 60 дней со дня регистрации данного обращения в страховой медицинской компании, так как процедура ЭКМП включает в себя запрос в медицинской организации первичной документации, подлежащей экспертизе, в соответствии с п. 2 ст.12 Федерального закона от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».

2. В случае направления жалобы на качество оказанной гражданину медицинской помощи не самим застрахованным гражданином, а его представителем (за исключением законных представителей), результаты экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по данной жалобе, не могут быть разглашены (переданы) обратившемуся лицу (представителю) без письменного согласия самого застрахованного гражданина либо его законного представителя. Это связанно с обязанностью страховой компании гарантировать сохранность и конфиденциальность сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также с учетом положений ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» о врачебной тайне" . Предоставление результатов ЭКМП в данной ситуации возможно лишь перечню лиц, в соответствии с положениями ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».