Обязательное медицинское страхование и полисы ОМС - Вопрос-ответ

Платные медицинские услуги могут оказываться медицинскими организациями, но — это дополнение к гарантированному государством бесплатному объему медицинской помощи, закрепленному в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи и, в частности, в базовой / территориальной программе ОМС. Платные медицинские услуги позволяют сделать медицинскую помощь более комфортной и сервисной для пациентов и удовлетворить потребности населения в этом.

Но платные медицинские услуги могут предоставляться медицинскими организациями лишь по желанию гражданина, когда по тем или иным причинам гражданин самостоятельно отказывается от оказания медицинской услуги, оплачиваемой из средств ОМС или оказание данной услуги по полису ОМС невозможно по объективным причинам (например: данная услуга отсутствует в базовой / территориальной программе ОМС или она не соответствует стандарту оказания медицинской помощи при данном заболевании и т.д.). В любом случае, платные медицинские услуги должны предоставляться медицинской организацией гражданину на основании заключаемого договора, в соответствии со ст. 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ.

Поэтому требование медицинского работника к гражданину оплатить услуги, указанные в базовой / территориальной программах обязательного медицинского страхования, является неправомерным (повторимся — при условии наличия медицинских показаний к проведению данной услуги (определяются лечащим врачом) и при желании пациента получить данную услугу по полису ОМС). В данной ситуации необходимо попросить у доктора разъяснений о том, входит ли данная услуга в программу ОМС и о причине невозможности оплаты её из средств ОМС (т.е. получении её по полису ОМС). Попросите врача зафиксировать в медицинской карте ответы на эти вопросы и его обоснование назначения Вам платной медицинской помощи (услуги). Помните:

• Вы можете позвонить в свою страховую компанию (телефон указан на полисе) и удостовериться, что данная услуга действительно может быть / не может быть оказана по полису ОМС;
• наличие у Вас медицинских показаний для проведения данной услуги определяет Ваш лечащий врач;
• деятельность медицинской организации, работающей в системе ОМС, и, соответственно, все установленное в ней оборудование, независимо от источника финансирования его приобретения, подчинена одной главной цели — оказанию бесплатной медицинской помощи застрахованным гражданам, в соответствии с законодательством.

Если же Вы уже произвели оплату в ситуации, когда медицинская услуга, по Вашему мнению, могла и должна была быть оказана по полису ОМС, рекомендуем Вам сохранять кассовые и товарные чеки (или другие документы, подтверждающие оплату) для того, чтобы иметь возможность обратиться в страховую компанию за защитой своих имущественных интересов. Обращение обязательно должно быть письменным, с изложением фактов и приложением копий всех документов, подтверждающих оплату. В этом случае страховая компания проанализирует сложившуюся ситуацию на соответствие действующему законодательству РФ в системе ОМС и, в случае наличия оснований для возмещения медицинской организацией денежных средств обратившемуся гражданину, с целью защиты прав застрахованных граждан, обратится в указанную медицинскую организацию с соответствующим письменным заявлением. В случае отсутствия оснований для подобного обращения, гражданин будет письменно извещен страховой медицинской компанией, с перечнем соответствующих аргументов.

Необходимо иметь в виду, что не всегда легко добиться возмещения медицинской организацией затраченных гражданином средств на медицинскую помощь на досудебном уровне. Поэтому, заключая договор на оказание платной медицинской услуги, внимательно читайте его. Если в договоре есть пункт, разъясняющий, что данная услуга входит в программу ОМС, и Вы можете и желаете получить ее бесплатно, то требуйте зафиксировать в договоре предлагаемую дату и условия выполнения бесплатной услуги. Если же Вас не устраивают, по той или иной причине, предлагаемые сроки и условия выполнения данной бесплатной (по полису ОМС) услуги, и Вы желаете получить её вне очереди или на иных условиях, то предложение об оплате медицинской услуги является обоснованным. Важно! Страховые медицинские организации (СМО) не возмещают гражданам денежные средства, затраченные на лечение. В соответствии с положениями ст. 14 и ст. 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию (СМО), являются средствами целевого финансирования (целевые средства), которые СМО обязаны перечислять только лишь на счета медицинских организаций для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с условиями территориальной программы ОМС.

Данная ситуация является нарушением законодательства. Платные медицинские услуги врачи / подразделения медицинской организации могут оказывать только в свободное от основной работы время. При этом не должна ухудшаться доступность бесплатной медицинской помощи.

При выявлении подобных фактов Вы можете обратиться с замечанием к главному врачу медицинской организации и предложить устранить данное несоответствие. Если Вам все же отказали, то необходимо позвонить в свою страховую компанию, территориальный Фонд ОМС или прокуратуру.

При временном выезде за пределы своего региона (территории выдачи полиса ОМС) возьмите полис ОМС с собой. С ним Вы сможете получить медицинскую помощь в любом субъекте РФ в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования. Отказ в оказании медицинской помощи по причине «иногороднего» характера Вашего полиса неправомерен.

Если Вы приехали на длительный срок, обратитесь к главному врачу выбранной Вами медицинской организации (поликлиники) с просьбой прикрепить Вас на обслуживание в связи с временным пребыванием по месту пребывания / регистрации. Юридически главный врач не имеет права Вам отказать. В случае же несогласия лечащего врача с увеличением количества пациентов, обслуживаемых им на участке (возможность данного несогласия предусмотрена положениями ст. 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»), Вам могут предложить прикрепиться к другому врачу данной медицинской организации или направить в управление здравоохранения, которое предложит Вам иную медицинскую организацию. При этом Вы вправе настаивать на прикреплении к более удобному для Вас медицинскому учреждению, где будете получать плановую помощь. Повторим, что возможность отказа гражданину в прикреплении его к медицинской организации, в принципе, не предусмотрена законодательством.

На экстренную медицинскую помощь имеют право все граждане, в том числе иностранцы и лица, не имеющие страховых медицинских полисов. В подобной ситуации гражданина обязаны принять, провести обследование и пролечить в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Если Вы полагаете, что действия врача, медицинского персонала неудовлетворительны (ненадлежащая организация работы медицинского персонала, нарушения им принципов этики и деонтологии, неудовлетворяющее Вас качество медицинской помощи и др.), Вы можете обратиться непосредственно к заведующему отделением или главному врачу с устной или письменной претензией. Довольно часто устное обращение приводит к конструктивному разрешению возникшей ситуации в скорейшие сроки. Если же Вы выберете письменную форму обращения на имя заведующего / главного врача, то ответ медицинская организация обязана Вам предоставить также в письменной форме, в срок не позднее 30 дней, в соответствии с положениями Федерального закона от 02 мая 2006 года N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».

Кроме администрации медицинской организации, с жалобой на оказанную медицинскую помощь Вы можете обращаться и в территориальные органы управления здравоохранением, и, конечно же, в свою страховую компанию (телефон указан на полисе ОМС), специалисты которой проведут экспертизу качества медицинской помощи и будут способствовать конструктивному разрешению сложившейся негативной ситуации.

Кроме того, помните, что по закону Вы имеете право на выбор не только врача, но и медицинской организации (поликлиники), где хотели бы лечиться. В выбранную поликлинику Вы можете обратиться с письменным заявлением о прикреплении, в соответствии с положениями Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26 апреля 2012 г. N 406н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

Можно! В случае, если в данной медицинской организации на момент обращения пациента отсутствует необходимое оборудование или нужный специалист, то Ваш лечащий врач, при наличии у Вас медицинских показаний для проведения того или иного обследования / консультации, обязан выдать Вам направление в другое лечебное учреждение, и необходимое исследование будет Вам проведено в порядке очереди бесплатно, по полису ОМС.

При оказании плановой медицинской помощи — обязан, в соответствии с положениями Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Но отсутствие у гражданина полиса ОМС не может служить основанием для отказа в предоставлении ему экстренной медицинской помощи (при высокой температуре, гипертоническом кризе, болях в области сердца, травме и т.д.), независимо от того, где он находится.

Вы можете сообщить сотрудникам медицинской организации наименование той страховой компании, где Вы застрахованы, а идентифицировать Вас, как застрахованное лицо, — обязанность медицинской организации и страховой компании.

Необходимо знать, что предъявление полиса при обращении за медицинской помощью позволит медицинским работникам своевременно и в полном объеме получать свою заработную плату, поэтому всем застрахованным гражданам необходимо уважать это право, способствуя нормализации социальных партнерских отношений между врачами и пациентами.

Если это произошло в дневное время, то обратитесь к главному врачу или его заместителю с соответствующей жалобой, потому что требование об оплате экстренной медицинской помощи неправомерно.

В вечернее или ночное время потребуйте ответственного (дежурного) врача по больнице. Уточните его Ф.И.О. и потребуйте обосновать в медицинской карте отказ. Настаивайте на требовании оказать вам помощь и в вызове главного врача. Сообщите, что Вы будете вынуждены обратиться с соответствующей жалобой в свою страховую компанию.

Если, все же, отказ получен, обратитесь с письменной жалобой в свою страховую компанию или позвоните по телефону горячей линии (горячая линия «АльфаСтрахование-ОМС» 8-800-555-10-01, звонок по России бесплатный). 

Если Вам предлагают оплатить какую-либо медицинскую услугу при обращении в медицинскую организацию по полису ОМС, то, прежде чем её оплачивать, Вам необходимо обратиться к страховому представителю своей страховой компании за разъяснением - правомерно или неправомерно в данной конкретной ситуации медицинская организация предлагает оплатить медицинскую услугу.

Если будет выяснено, что предложение по оплате медицинской услуги неправомерно, рекомендуем обратиться к главному врачу больницы для уточнения причин сложившейся ситуации и принятия им адекватных мер реагирования.

Если оплата была произведена Вами до получения консультации в страховой компании, рекомендуем вновь обратиться к главному врачу больницы с письменным заявлением о возврате Вам денежных средств, затраченных на лечение, аргументируя обращение фактами и сведениями, полученными при консультации в страховой компании. В случае получения отказа, обращайтесь в свою страховую компанию. Она проведет экспертизу данного страхового случая, и, если жалоба будет признана обоснованной, то медицинской организации будет рекомендовано вернуть Вам затраченные на лечение денежные средства. 

Важно знать, что система обязательного медицинского страхования не занимается вопросами, связанными с временной нетрудоспособностью граждан.
Данные вопросы регулируются системой обязательного социального страхования.

Для получения компетентной информации по вопросам временной нетрудоспособности рекомендуем Вам обращаться в отделение Фонда социального страхования в Вашем городе.