Платные медицинские услуги могут оказываться медицинскими организациями, но — это дополнение к гарантированному государством бесплатному объему медицинской помощи, закрепленному в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи и, в частности, в базовой / территориальной программе ОМС. Платные медицинские услуги позволяют сделать медицинскую помощь более комфортной и сервисной для пациентов и удовлетворить потребности населения в этом.
Но платные медицинские услуги могут предоставляться медицинскими организациями лишь по желанию гражданина, когда по тем или иным причинам гражданин самостоятельно отказывается от оказания медицинской услуги, оплачиваемой из средств ОМС или оказание данной услуги по полису ОМС невозможно по объективным причинам (например: данная услуга отсутствует в базовой / территориальной программе ОМС или она не соответствует стандарту оказания медицинской помощи при данном заболевании и т.д.). В любом случае, платные медицинские услуги должны предоставляться медицинской организацией гражданину на основании заключаемого договора, в соответствии со ст. 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ.
Поэтому требование медицинского работника к гражданину оплатить услуги, указанные в базовой / территориальной программах обязательного медицинского страхования, является неправомерным (повторимся — при условии наличия медицинских показаний к проведению данной услуги (определяются лечащим врачом) и при желании пациента получить данную услугу по полису ОМС). В данной ситуации необходимо попросить у доктора разъяснений о том, входит ли данная услуга в программу ОМС и о причине невозможности оплаты её из средств ОМС (т.е. получении её по полису ОМС). Попросите врача зафиксировать в медицинской карте ответы на эти вопросы и его обоснование назначения Вам платной медицинской помощи (услуги). Помните:
- Вы можете позвонить в свою страховую компанию (телефон указан на полисе) и удостовериться, что данная услуга действительно может быть / не может быть оказана по полису ОМС;
- наличие у Вас медицинских показаний для проведения данной услуги определяет Ваш лечащий врач;
- деятельность медицинской организации, работающей в системе ОМС, и, соответственно, все установленное в ней оборудование, независимо от источника финансирования его приобретения, подчинена одной главной цели — оказанию бесплатной медицинской помощи застрахованным гражданам, в соответствии с законодательством.
Если же Вы уже произвели оплату в ситуации, когда медицинская услуга, по Вашему мнению, могла и должна была быть оказана по полису ОМС, рекомендуем Вам сохранять кассовые и товарные чеки (или другие документы, подтверждающие оплату) для того, чтобы иметь возможность обратиться в страховую компанию за защитой своих имущественных интересов. Обращение обязательно должно быть письменным, с изложением фактов и приложением копий всех документов, подтверждающих оплату. В этом случае страховая компания проанализирует сложившуюся ситуацию на соответствие действующему законодательству РФ в системе ОМС и, в случае наличия оснований для возмещения медицинской организацией денежных средств обратившемуся гражданину, с целью защиты прав застрахованных граждан, обратится в указанную медицинскую организацию с соответствующим письменным заявлением. В случае отсутствия оснований для подобного обращения, гражданин будет письменно извещен страховой медицинской компанией, с перечнем соответствующих аргументов.
Необходимо иметь в виду, что не всегда легко добиться возмещения медицинской организацией затраченных гражданином средств на медицинскую помощь на досудебном уровне. Поэтому, заключая договор на оказание платной медицинской услуги, внимательно читайте его. Если в договоре есть пункт, разъясняющий, что данная услуга входит в программу ОМС, и Вы можете и желаете получить ее бесплатно, то требуйте зафиксировать в договоре предлагаемую дату и условия выполнения бесплатной услуги. Если же Вас не устраивают, по той или иной причине, предлагаемые сроки и условия выполнения данной бесплатной (по полису ОМС) услуги, и Вы желаете получить её вне очереди или на иных условиях, то предложение об оплате медицинской услуги является обоснованным. Важно! Страховые медицинские организации (СМО) не возмещают гражданам денежные средства, затраченные на лечение. В соответствии с положениями ст. 14 и ст. 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию (СМО), являются средствами целевого финансирования (целевые средства), которые СМО обязаны перечислять только лишь на счета медицинских организаций для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с условиями территориальной программы ОМС.