Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан - Архив

Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан, в том числе работа с обращениями застрахованных граждан
(данные за январь - сентябрь 2017г.)

За 9 месяцев 2017 года специалистами ООО «АльфаСтрахование-ОМС» было принято 1 834 603 обращений застрахованных граждан (531 140 – устных и 1 303 463 - письменных), из которых:

1. 1 936 — жалобы, в том числе 659 — обоснованные;
2. 1 299 065 — заявления, в том числе 852 051 — заявления о выборе и замене СМО;
3. 533 602 — обращения за консультацией;
4. 0 — предложения.

По жалобам застрахованных лиц выявлено 1 967 нарушений при предоставлении им медицинской помощи (обоснованных - 664), в том числе:

1. 5 — нарушения права на выбор МО,
2. 316 — нарушения в организации работы медицинского учреждения,
3. 48 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников,
4. 1 170 — нарушения качества медицинской помощи,
5. 71 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (обоснованных — 22),
6. 286 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (обоснованных −147),
7. 71 — иные

В течение данного отчетного периода 2 083 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территориях присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС», контролируя качество оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам.
Из них:

1. 963 — штатные сотрудники и 1 120 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
2. 432 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 83 специалистов,
   кандидата медицинских наук — 349 специалистов,
3. 946 специалистов-экспертов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).

Досудебная защита прав застрахованных граждан была осуществлена в 659 случаях с материальным возмещением на сумму 704 755 рублей.
Судебная защита прав застрахованных граждан была реализована в 31 случаях с материальным возмещением на сумму 636 040 рублей.

В ООО "АльфаСтрахование-ОМС" ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией ОМС, проводится трехэтапный контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию:

1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).

Это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 68 260 016 счетам за оказанную медицинскую помощь.
В 2 128 105 счетах выявлены нарушения.

2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).

Проверка проводится штатными врачами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС».
За 9 месяцев 2017 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 1 471 571 случаев оказания медицинской помощи. В результате выявлено 161 664 нарушений в оказании медицинской помощи.

3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

За 9 месяцев 2017 года экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 866 960 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу качества (по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения).
В результате выявлено 162 391 нарушений в оказанной медицинской помощи.

Сотрудники ООО «АльфаСтрахование-ОМС» регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ «вообще» и «в частности», например – о профилактических мероприятиях (диспансеризация и профилактические осмотры), проводимых медицинскими организациями системы ОМС среди взрослого населения.За 9 месяцев 2017 г. Компанией было издано и распространено брошюр, памяток и иных информационных материалов в количестве 2 420 670, реализовано публичных выступлений через средства массовой информации — 17 171.

Большая роль в информировании граждан и защите их прав на получение медицинской помощи в системе ОМС надлежащего качества отведена Страховым представителям Компании, консультации которых доступны как при личном визите граждан в любой региональный офис, так и по бесплатному телефону круглосуточной горячей линии «АльфаСтрахование-ОМС» - 8 800 555 10 01.

Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан, в том числе работа с обращениями застрахованных граждан
(данные за январь - июнь 2017г.)

За 6 месяцев 2017 года специалистами всех 13 филиалов ООО «АльфаСтрахование-ОМС» было принято 1 123 688 обращений застрахованных граждан (348 536 – устных и 775 152 - письменных), из которых:

1. 1 300 — жалобы, в том числе 452 — обоснованные;
2. 772 221 — заявления, в том числе 573 822 — заявления о выборе и замене СМО;
3. 350 167 — обращения за консультацией;
4. 0 — предложения.

По жалобам застрахованных лиц выявлено 1 322 нарушений при предоставлении им медицинской помощи (обоснованных - 452), в том числе:

1. 4 — нарушения права на выбор МО,
2. 191 — нарушения в организации работы медицинского учреждения,
3. 34 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников,
4. 790 — нарушения качества медицинской помощи,
5. 48 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (обоснованных — 15),
6. 212 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (обоснованных −112),
7. 43 — иные

В течение данного отчетного периода 1 956 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территориях присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС», контролируя качество оказанной медицинской помощи.
Из них:

1. 924 — штатные сотрудники и 1 032 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
2. 403 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 76 специалистов,
   кандидата медицинских наук — 327 специалистов,
3. 986 специалистов-экспертов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).

Досудебная защита прав застрахованных граждан была осуществлена в 452 случаях с материальным возмещением на сумму 497 724 рублей.
Судебная защита была реализована в 24 случаях с материальным возмещением на сумму 329 300 рублей.

В ООО "АльфаСтрахование-ОМС" ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией ОМС, проводится трехэтапный контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию:

1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).

Это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 45 711 608 счетам за оказанную медицинскую помощь.
В 1 415 527 счетах выявлены нарушения.

2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).

Проверка проводится штатными врачами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС».
За 6 месяцев 2017 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 995 812 случаев оказания медицинской помощи. В результате выявлено 108 505  нарушений.

3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

За 6 месяцев 2017 года экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 583 749 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу качества (по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения).
В результате выявлено 108 502 случаев, содержащих нарушения.

Сотрудники ООО «АльфаСтрахование-ОМС» регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ «вообще» и «в частности», например – о профилактических мероприятиях (диспансеризация и профилактические осмотры), проводимых медицинскими организациями системы ОМС среди взрослого населения.За 6 месяцев 2017г. было издано и распространено брошюр, памяток и иных информационных материалов в количестве 2 104 770, реализовано публичных выступлений через средства массовой информации — 13 313.

Большая роль в информировании граждан и защите их прав на получение медицинской помощи в системе ОМС надлежащего качества отведена Страховым представителям Компании, консультации которых доступны как при личном визите граждан в любой региональный офис, так и по бесплатному телефону круглосуточной горячей линии «АльфаСтрахование-ОМС» - 8 800 555 10 01.

Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан, в том числе работа с обращениями застрахованных граждан (данные за январь - март 2017г.)

За 1 квартал 2017 года специалистами всех 9 филиалов ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и двух компаний, работающих в составе Компании с января 2016 г(ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА" было принято 576 100 обращений застрахованных граждан (177 527 – устных и 398 573 - письменных), из которых:

1. 626 — жалобы, в том числе 203 — обоснованные;
2. 397 287 — заявления, в том числе 311 439 — заявления о выборе и замене СМО;
3. 178 187 — обращения за консультацией;
4. 0 — предложения.

По жалобам застрахованных лиц выявлено 628 нарушений при предоставлении им медицинской помощи (обоснованных - 194), в том числе:

1. 2 — нарушения права на выбор МО,
2. 84 — нарушения в организации работы медицинского учреждения,
3. 14 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников,
4. 355 — нарушения качества медицинской помощи,
5. 27 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (обоснованных — 4),
6. 115 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (обоснованных −56),
7. 31 — иные

В течение данного отчетного периода 1 798 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территории 9 филиалов присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС»и ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА", контролируя качество оказанной медицинской помощи.
Из них:

1. 926 — штатные сотрудники и 872 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
2. 348 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 65 специалистов, кандидата медицинских наук — 283 специалистов,
3. 770 специалистов-экспертов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).

Досудебная защита прав застрахованных граждан была осуществлена в 203 случаях с материальным возмещением на сумму 259 046 рублей. Судебная защита была реализована в 13 случаях с материальным возмещением на сумму 320 000 рублей.

В ООО "АльфаСтрахование-ОМС", ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА" ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией ОМС, проводится трехэтапныйконтроль объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованнымгражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию«:

1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).

Это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 20 879 388 счетам за оказанную медицинскую помощь. В 721 090 счетах выявлены нарушения.

2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).

Проверка проводится штатными врачами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС»,ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА". За I квартал 2017 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 371 996 случаях оказания медицинской помощи. В результате выявлено 50 452  нарушений.

3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

За 3 месяца 2017 года экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 265 451 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу качества (по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения). В результате выявлено 48 344 случаев, содержащих нарушения.

Сотрудники ООО «АльфаСтрахование-ОМС»,ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА" регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ. За 1 квартал 2017г. было издано и распространено брошюр, памяток и иных информационных материалов в количестве 933 204, реализовано публичных выступлений через средства массовой информации — 5 499.

Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан, в том числе работа с обращениями застрахованных граждан (данные за январь - декабрь 2016г.)

За 12 месяцев 2016 года специалистами всех 9 филиалов ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и двух компаний, работающих в составе Компании с января 2016 г(ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА" было принято 2 713 520 обращений застрахованных граждан (681 753 – устных и 2 031 767 - письменных), из которых:

1. 2 754 — жалобы, в том числе 862 — обоснованные;
2. 2 025 741 — заявления, в том числе 1 640 448 — заявления о выборе и замене СМО;
3. 685 025 — обращения за консультацией;
4. 0 — предложения.

По жалобам застрахованных лиц выявлено 2 762 нарушений при предоставлении им медицинской помощи (обоснованных - 863), в том числе:

1. 31 — нарушения права на выбор МО,
2. 571 — нарушения в организации работы медицинского учреждения,
3. 57 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников,
4. 1 458 — нарушения качества медицинской помощи,
5. 123 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (обоснованных — 25),
6. 329 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (обоснованных −154),
7. 193 — иные

В течение данного отчетного периода 2 147 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территории 9 филиалов присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС»и ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА", контролируя качество оказанной медицинской помощи.
Из них:

1. 927 — штатные сотрудники и 1 220 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
2. 502 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 96 специалистов, кандидата медицинских наук — 406 специалистов,
3. 1 107 специалистов-экспертов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).

Досудебная защита прав застрахованных граждан была осуществлена в 862 случаях с материальным возмещением на сумму 611 675 рублей. Судебная защита была реализована в 37 случаях с материальным возмещением на сумму 2 272 584 рубля.

В ООО "АльфаСтрахование-ОМС", ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА" ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией ОМС, проводится трехэтапныйконтроль объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованнымгражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию«:

1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).

Это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 88 338 919 счетам за оказанную медицинскую помощь. В 1 941 191 счетах выявлены нарушения.

2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).

Проверка проводится штатными врачами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС»,ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА". За I квартал 2016 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 1 944 929 случаях оказания медицинской помощи. В результате выявлено 272 167  нарушений.

3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

За 2016 год экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 1 229 635 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу качества (по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения). В результате выявлено 269 820 случаев, содержащих нарушения.

Сотрудники ООО «АльфаСтрахование-ОМС»,ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА" регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ. За 12 месяцев 2016г. было издано и распространено брошюр, памяток и иных информационных материалов в количестве 2 062 058, реализовано публичных выступлений через средства массовой информации — 35 794.

Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан, в том числе работа с обращениями застрахованных граждан (данные за январь - март 2016г.)

За I квартал 2016 года специалистами всех 9 филиалов ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и двух компаний, работающих в составе Компании с января 2016 г(ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА" было принято 718 807 обращений застрахованных граждан (130 859 – устных и 587 948 - письменных), из которых:

1. 583 — жалобы, в том числе 179 — обоснованные;
2. 586 472 — заявления, в том числе 494 840 — заявления о выборе и замене СМО;
3. 131 752 — обращения за консультацией;
4. 0 — предложения.

По жалобам застрахованных лиц выявлено 584 нарушений при предоставлении им медицинской помощи, в том числе:

1. 9 — нарушения права на выбор МО,
2. 114 — нарушения в организации работы медицинского учреждения,
3. 14 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников,
4. 325 — нарушения качества медицинской помощи,
5. 33 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (обоснованных — 6),
6. 57 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (обоснованных −30),
7. 32 — иные

В течение данного отчетного периода 1 722 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территории 9 филиалов присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС»и ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА", контролируя качество оказанной медицинской помощи.
Из них:

1. 864 — штатные сотрудники и 585 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
2. 309 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 56 специалистов, кандидата медицинских наук — 253 специалистов,
3. 781 специалистов-экспертов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).

Досудебная защита прав застрахованных граждан была осуществлена в 171 случаях с материальным возмещением на сумму 133 676 рублей. Судебная защита была реализована в 15 случаях с материальным возмещением на сумму 537 500 рублей.

В ООО "АльфаСтрахование-ОМС", ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА" ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией ОМС, проводится трехэтапныйконтроль объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованнымгражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию«:

1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).

Это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 443 047 907 счетам за оказанную медицинскую помощь. В 415 115 счетах выявлены нарушения.

2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).

Проверка проводится штатными врачами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС»,ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА". За I квартал 2016 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 356 277 случаях оказания медицинской помощи. В результате выявлено 64 271  нарушений.

3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

За 3 месяца 2016 года экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 235 169 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу качества (по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения). В результате выявлено 59 991 случаев, содержащих нарушения.

Сотрудники ООО «АльфаСтрахование-ОМС»,ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА" регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ. За I квартал 2016г. было издано и распространено брошюр, памяток и иных информационных материалов в количестве 323 929, реализовано публичных выступлений через средства массовой информации — 4 968.

Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан, в том числе работа с обращениями застрахованных граждан (данные за январь - декабрь 2015г.)

За 12 месяцев 2015 года специалистами всех 9 филиалов ООО «АльфаСтрахование-ОМС» было принято 2 823 400 обращений застрахованных граждан (580 172 – устных и 2 243 228 - письменных), из которых:

1. 1 314 — жалобы, в том числе 554 — обоснованные;
2. 2 241 191 — заявления, в том числе 1 965 557 — заявления о выборе и замене СМО;
3. 580 895 — обращения за консультацией;
4. 0 — предложения.

По жалобам застрахованных лиц выявлено 1 318 нарушений при предоставлении им медицинской помощи, в том числе:

1. 3 — нарушения права на выбор МО,
2. 93 — нарушения в организации работы медицинского учреждения,
3. 28 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников,
4. 897 — нарушения качества медицинской помощи,
5. 44 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (обоснованных — 15),
6. 227 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (обоснованных −166),
7. 26 — иные

В течение данного отчетного периода 1 212 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территории 9 филиалов присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС», контролируя качество оказанной медицинской помощи.
Из них:

1. 633 — штатные сотрудники и 579 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
2. 215 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 52 специалистов, кандидата медицинских наук — 163 специалистов,
3. 486 специалистов-экспертов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).

Досудебная защита прав застрахованных граждан была осуществлена в 554 случаях с материальным возмещением на сумму 525 280 рублей. Судебная защита была реализована в 13 случаях.

Контроль качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в ООО «АльфаСтрахование-ОМС» проводится ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией системы ОМС. Контроль объемов, сроков, качества, и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в 3 этапа«:

1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).

Это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 62 645 580 счетам за оказанную медицинскую помощь. В 2 540 377 счетах выявлены нарушения.

2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).

Проверка проводится штатными врачами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС». За 12 месяцев 2015 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 1 006 305 случаев оказания медицинской помощи. В результате выявлено 200 475  нарушений.

3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

За 12 месяцев 2015 года экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 659 188 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу качества (по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения). В результате выявлено 161 230 случаев, содержащих нарушения.

Сотрудники ООО «АльфаСтрахование-ОМС» регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ. За 12 месяцев 2015г. было издано и распространено брошюр, памяток и иных информационных материалов в количестве 1 805 322, реализовано публичных выступлений через средства массовой информации — 11 619.

Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан, в том числе работа с обращениями застрахованных граждан (данные за январь - сентябрь 2015г.)

За 9 месяцев 2015 года специалистами всех 9 филиалов ООО «АльфаСтрахование-ОМС» было принято 2 098 260 обращений застрахованных граждан (440 326 – устных и 1 657 934 - письменных), из которых:

1. 912 — жалобы, в том числе 381 — обоснованные;
2. 1 656 530 — заявления, в том числе 1 467 653 — заявления о выборе и замене СМО;
3. 440 818 — обращения за консультацией;
4. 0 — предложения.

По жалобам застрахованных лиц выявлено 940 нарушений при предоставлении им медицинской помощи, в том числе:

1. 2 — нарушения права на выбор МО,
2. 67 — нарушения в организации работы медицинского учреждения,
3. 16 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников,
4. 652 — нарушения качества медицинской помощи,
5. 32 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (обоснованных — 9),
6. 159 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (обоснованных −115),
7. 12 — иные

В течение данного отчетного периода 1 102 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территории 9 филиалов присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС», контролируя качество оказанной медицинской помощи.
Из них:

1. 639 — штатные сотрудники и 463 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
2. 176 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 42 специалистов, кандидата медицинских наук — 134 специалистов,
3. 290 специалистов-экспертов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).

Досудебная защита прав застрахованных граждан была осуществлена в 384 случаях с материальным возмещением на сумму 310 441 рублей. Судебная защита была реализована в 11 случаях.

Контроль качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в ООО «АльфаСтрахование-ОМС» проводится ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией системы ОМС. Контроль объемов, сроков, качества, и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в 3 этапа«:

1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).

Это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 44 674 927 счетам за оказанную медицинскую помощь. В 2 540 377 счетах выявлены нарушения.

2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).

Проверка проводится штатными врачами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС». За 9 месяцев 2015 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 755 405 случаев оказания медицинской помощи. В результате выявлено 155 982  нарушений.

3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

За 1 9 месяцев 2015 года экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 459 157 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу качества (по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения). В результате выявлено 116 207 случаев, содержащих нарушения.

Сотрудники ООО «АльфаСтрахование-ОМС» регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ. За 9 месяцев 2015г. было издано и распространено брошюр, памяток и иных информационных материалов в количестве 1 440 934, реализовано публичных выступлений через средства массовой информации — 9 935.

Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан, в том числе работа с обращениями застрахованных граждан (данные за январь - июнь 2015г.)

За 1 полугодие 2015 года специалистами всех 9 филиалов ООО «АльфаСтрахование-ОМС» было принято 1 399 543 обращений застрахованных граждан (292 848 – устных и 1 106 696 - письменных), из которых:

1. 556 — жалобы, в том числе 228 — обоснованные;
2. 1 105 762 — заявления, в том числе 988 589 — заявления о выборе и замене СМО;
3. 293 225 — обращения за консультацией;
4. 0 — предложения.

По жалобам застрахованных лиц выявлено 556 нарушений при предоставлении им медицинской помощи, в том числе:

1. 1 — нарушения права на выбор МО,
2. 40 — нарушения в организации работы медицинского учреждения,
3. 7 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников,
4. 380 — нарушения качества медицинской помощи,
5. 16 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (обоснованных — 6),
6. 107 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (обоснованных −80),
7. 5 — иные

В течение данного отчетного периода 974 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территории 9 филиалов присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС», контролируя качество оказанной медицинской помощи.
Из них:

1. 591 — штатные сотрудники и 383 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
2. 144 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 36 специалистов, кандидата медицинских наук — 108 специалистов,
3. 310 специалистов-экспертов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).

Досудебная защита прав застрахованных граждан была осуществлена в 228 случаях с материальным возмещением на сумму 270 150 рублей. Судебная защита была реализована в 11 случаях.

Контроль качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в ООО «АльфаСтрахование-ОМС» проводится ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией системы ОМС. Контроль объемов, сроков, качества, и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в 3 этапа«:

1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).

Это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 29 816 482 счетам за оказанную медицинскую помощь. В 1 595 346 счетах выявлены нарушения.

2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).

Проверка проводится штатными врачами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС». За 6 месяцев 2015 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 490 363 случаев оказания медицинской помощи. В результате выявлено 107 679  нарушений.

3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

За 1 полугодие 2015 года экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 289 648 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу качества (по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения). В результате выявлено 75 266 случаев, содержащих нарушения.

Сотрудники ООО «АльфаСтрахование-ОМС» регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ. За первое полугодие 2015г. было издано и распространено брошюр, памяток и иных информационных материалов в количестве 1 193 887, реализовано публичных выступлений через средства массовой информации — 5 164.

Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан, в том числе работа с обращениями застрахованных граждан (данные за январь — декабрь 2014г.)

За 12 месяцев 2014 года специалистами всех 9 филиалов ООО «АльфаСтрахование-ОМС» было принято 2 973 491 обращений застрахованных граждан (578 006 — устных и 2 395 485 — письменных), из которых:

1. 1 017 — жалобы, в том числе 410 — обоснованные;
2. 2 393 921 — заявления, из которых 2 123 368 — заявления о выборе и замене СМО;
3. 578 552 — обращения за консультацией,
4. 1 — предложения.

По жалобам застрахованных лиц выявлено 958 нарушений при предоставлении им медицинской помощи (обоснованных — 410), в том числе:

1. 6 — нарушения права на выбор МО,
2. 121 — нарушения в организации работы медицинского учреждения,
3. 11 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников,
4. 570 — нарушения качества медицинской помощи,
5. 34 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (обоснованных — 9),
6. 215 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (обоснованных −130),
7. 28 — иные.

В течение данного отчетного периода 1 124 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территории 9 филиалов присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС», контролируя качество оказанной медицинской помощи.
Из них:

1. 633 — штатные сотрудники и 491 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
2. 189 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 42 специалистов, кандидата медицинских наук — 147 специалистов,
3. 381 специалистов-экспертов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).

Досудебная защита прав застрахованных граждан была осуществлена в 127 случаях с материальным возмещением на сумму 267 311 рублей. Судебная защита была реализована в 1 случае, с суммой возмещения 332 094 рублей.

В ООО «АльфаСтрахование-ОМС» ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией системы ОМС, проводится трехэтапный контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию«:

1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).
Это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 71 698 600 счетам за оказанную медицинскую помощь. В 1 865 497 счетов выявлены нарушения.

2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).
Проверка проводится штатными врачами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС». За 12 месяцев 2014 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 1 035 851 случаев оказания медицинской помощи. В результате выявлено 251 615 нарушений.

3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).
За 12 месяцев 2014 года экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 659 637 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу качества (по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения). В результате выявлено 148 185 случаев, содержащих нарушения.

Сотрудники ООО «АльфаСтрахование-ОМС» регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ. За период 2014г. было издано и распространено брошюр, памяток и иных информационных материалов в количестве 3 744 642, реализовано публичных выступлений через средства массовой информации — 14 365.

Информация по защите прав застрахованных граждан, застрахованных
ООО «АльфаСтрахование-ОМС», в том числе работа с обращениями застрахованных граждан (данные за 9 месяцев 2014 г.)

За 9 месяцев 2014 года специалистами ООО «АльфаСтрахование-ОМС», на всех территориях присутствия, было принято 2 215 194 обращений застрахованных граждан (435 245 — устных и 1 779 949 — письменных), из которых:

• 772 — жалобы;
• 1 834 235 — заявления, в т. ч. 1 590 916 — заявления о выборе и замене СМО;
• 431 335 — обращения за консультацией.

По жалобам застрахованных лиц выявлены следующие нарушения в предоставлении медицинской помощи:

• 2 — нарушения права на выбор МО;
• 103 — нарушения в организации работы медицинского учреждения;
• 9 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников;
• 440 — нарушения качества медицинской помощи;
• 28 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования;
• 173 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС;
• иные.

В течение данного отчетного периода 1 095 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территории присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС», контролируя качество оказанной медицинской помощи.

Из них:

• 636 — штатные сотрудники и 460 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
• 187 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 40 специалистов;
кандидата медицинских наук — 147 специалистов;
• 368 специалистов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).

Досудебная защита прав застрахованных граждан была осуществлена в 114 случаях с материальным возмещением на сумму 267 311 рублей.
Судебная защита была реализована в 1 случае, с суммой возмещения 250 500 рублей.

Сводный отчет по обращениям застрахованных лиц в 2013 году

ООО «АльфаСтрахование-МС»

ООО «АльфаСтрахование-ОМС»

ООО МСК «АсСтра»

ООО СМО «Сибирь»

1. Количество зарегистрированных обращений, всего — 2 787 601

в расчете на 100 000 застрахованных — 25 832

В структуре обращений преобладают заявления (83,5%), большинство которых (84,2%) сделано о выборе и замене СМО в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010  326-ФЗ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Второе место в структуре обращений занимает консультирование (16,5%). Темы консультирования в большинстве связаны с порядком обеспечения полисами ОМС (63,3%)и выбором/ заменой СМО (24,7%). 3% консультаций дано об организации работы МО, 2,2% — о лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи.

1,6% — по вопросам качества медицинской помощи

1,3% — о взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС

1,2% — о выборе МО

1,2% — о платных медицинских услугах, оказываемых в МО

2. Количество обращений по телефону «горячей линии» −176 520

Служба «горячей линии» организована в 8 из 9 регионов присутствия (90%). Максимальное количество обращений по телефонам «горячей линии» зарегистрировано по вопросам выбора и замены СМО.

3. Количество обращений по сети «Интернет» — 765

Правовое консультирование и необходимое оперативное урегулирование по вопросам, поступившим через официальный сайт компании, осуществляется в договорные сроки до 5 дней.

4. Количество жалоб на нарушение прав при получении медицинской помощи — 1 163, в том числе признано обоснованными — 599 (51,5%)

7. Стуктура причин обоснованных жалоб

Максимальное число обоснованных жалоб (37,1 %)было связано с качеством медицинской помощи. Второй по частоте причиной обоснованных жалоб (34,3 %)явилась взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС. Третья по частоте нарушений

(15,8%) является организация работы медицинскох организаций.Нарушение лекарственного обеспечения явились причиной 7,8 % обоснованных жалоб. Существенно реже граждане жаловались на отказ в медицинской помощи по программам ОМС (3,7%), нарушение этики и деонтологии медицинских работников (0,8 %). Обоснованных жалоб на неисполнение страховыми медицинскими организациями обязанностей по договору - не было.

8. Динамика структуры обоснованных жалоб в 2013 году в сравнении с 2012 годом

В динамике тематики обоснованных жалоб за 2012-2013 гг. отмечено:

Значительно увеличился процент жалоб на качество медицинской помощи с 19,4 до 37,1%. Отмечается значительное снижение процента жалоб на взимание денежных средств с 42,1 до 34,3% и на организацию работы СМО с 20,9 до 15,8%. Незачительное снижение жалоб на нарушении этики и деонтология медицинских работников (2,3-0,8%), лекарственное обеспечение (9,5-7,8%), отказ в медицинской помощи по программам ОМС (4,1-3,7%). В целом указанные тенденции характерны для стабильного взаимодействия застрахованных и СМО в условиях стабильной деятельности и информационной активности СМО.

Дирекция медицинской экспертизы

Сводный отчет по обращениям застрахованных лиц в 2012 году

СМО группы «АльфаСтрахование-МС»

ООО «АльфаСтрахование-МС»

ООО «МСК ВИРМЕД»

ООО МСК «АсСтра»

ОАО СМО «Сибирь»

1. Количество зарегистрированных обращений:

всего – 2 147 500

в расчете на 100 000 застрахованных – 20 279

В структуре обращений преобладают заявления (74,9 %), большинство которых (84,7 %) сделано о выборе и замене СМО в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
Второе место в структуре обращений занимает консультирование (25 %).
Темы консультирования в большинстве связаны с порядком обеспечения полисами ОМС (69,4%) и выбором/заменой СМО (18,1 %).
Около 4 % консультаций дано об организации работы МО.
2,3 % консультаций дано о лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи.Доля обращений за консультацией по вопросам качества медицинской помощи была относительно не высокой (0,1 %).

2. Количество обращений по телефону «горячей линии» – 175 372

Служба "горячей линии" организована в 8 из 9 регионов присутствия (90 %).
Максимальное количество обращений по телефонам «горячей линии» зарегистрировано по вопросам выбора и замены СМО.

3. Количество обращений по сети «Интернет» – 454.

Правовое консультирование и необходимое оперативное урегулирование по вопросам, поступившим через официальный сайт компании, осуществляется в договорные сроки до 5 дней.

4. Количество жалоб на нарушение прав при получении медицинской помощи – 1 801

в том числе признано обоснованными – 986 (54,7 %)

5. Количество нарушений прав граждан, разрешенных на досудебном уровне

6. Количество нарушений прав граждан, разрешенных на судебном уровне

7. Структура причин обоснованных жалоб

Максимальное число обоснованных жалоб (42,1 %) было связано с взиманием денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС.
Второй по частоте причиной обоснованных жалоб (20,9 %) явилась организация работы медицинских организаций.
Третьим по частоте нарушений (19,4 %) являются дефекты качества оказания медицинской помощи. Нарушение лекарственного обеспечения явились причиной 9,5 % обоснованных жалоб.
Существенно реже граждане жаловались на отказ в медицинской помощи по программам ОМС (4,1 %), выбор медицинской организации в сфере ОМС (0,2 %), нарушение этики и деонтологии медицинских работников (2,3 %).
Обоснованных жалоб на неисполнение страховыми медицинскими организациями обязанностей по договору - не было.

8. Динамика структуры обоснованных жалоб в 2012 году в сравнении с 2011 годом

В динамике тематики обоснованных жалоб за 2011 – 2012 гг. отмечено:
Незначительно уменьшился, но остается самым высоким процент жалоб на взимание денежных средств и на лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи (47,6 – 42,1 %).
Процент жалоб на дефекты качества оказания медицинской помощи вырос с 10,6 до 19,4 %.
Практически на прежнем уровне остается доля жалоб на организацию работы медицинских организаций (19,9 – 20,1%) и на отказ в медицинской помощи по программам ОМС (3,4 – 4,1 %).
Отмечено существенное (в 6 – 7 раз) снижение доли обращений, связанных с выбором медицинской организации и врача.
В целом указанные тенденции характерны для стабильного взаимодействия застрахованных и СМО в условиях стабильной деятельности и информационной активности СМО.

Дирекция медицинской экспертизы