Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан - Архив

Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан, в том числе работа с обращениями застрахованных граждан (данные за январь - декабрь 2016г.)

За 12 месяцев 2016 года специалистами всех 9 филиалов ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и двух компаний, работающих в составе Компании с января 2016 г(ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА" было принято 2 713 520 обращений застрахованных граждан (681 753 – устных и 2 031 767 - письменных), из которых:

  1. 2 754 — жалобы, в том числе 862 — обоснованные;
  2. 2 025 741 — заявления, в том числе 1 640 448 — заявления о выборе и замене СМО;
  3. 685 025 — обращения за консультацией;
  4. 0 — предложения.

Работа с обращениями застрахованных граждан (данные за январь - декабрь 2016 года)

По жалобам застрахованных лиц выявлено 2 762 нарушений при предоставлении им медицинской помощи (обоснованных - 863), в том числе:

ol { line-height: 1.5em; }
  1. 31 — нарушения права на выбор МО,
  2. 571 — нарушения в организации работы медицинского учреждения,
  3. 57 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников,
  4. 1 458 — нарушения качества медицинской помощи,
  5. 123 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (обоснованных — 25),
  6. 329 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (обоснованных −154),
  7. 193 — иные

Жалобы застрахованных лиц (данные за январь - декабрь 2016 года)

В течение данного отчетного периода 2 147 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территории 9 филиалов присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС»и ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА", контролируя качество оказанной медицинской помощи.
Из них:

  1. 927 — штатные сотрудники и 1 220 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
  2. 502 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 96 специалистов, кандидата медицинских наук — 406 специалистов,
  3. 1 107 специалистов-экспертов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).

Досудебная защита прав застрахованных граждан была осуществлена в 862 случаях с материальным возмещением на сумму 611 675 рублей. Судебная защита была реализована в 37 случаях с материальным возмещением на сумму 2 272 584 рубля.

В ООО "АльфаСтрахование-ОМС", ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА" ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией ОМС, проводится трехэтапныйконтроль объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованнымгражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию«:

1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).

Это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 88 338 919 счетам за оказанную медицинскую помощь. В 1 941 191 счетах выявлены нарушения.

2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).

Проверка проводится штатными врачами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС»,ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА". За I квартал 2016 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 1 944 929 случаях оказания медицинской помощи. В результате выявлено 272 167  нарушений.

3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

За 2016 год экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 1 229 635 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу качества (по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения). В результате выявлено 269 820 случаев, содержащих нарушения.

Сотрудники ООО «АльфаСтрахование-ОМС»,ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА" регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ. За 12 месяцев 2016г. было издано и распространено брошюр, памяток и иных информационных материалов в количестве 2 062 058, реализовано публичных выступлений через средства массовой информации — 35 794.

Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан, в том числе работа с обращениями застрахованных граждан (данные за январь - март 2016г.)

За I квартал 2016 года специалистами всех 9 филиалов ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и двух компаний, работающих в составе Компании с января 2016 г(ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА" было принято 718 807 обращений застрахованных граждан (130 859 – устных и 587 948 - письменных), из которых:

  1. 583 — жалобы, в том числе 179 — обоснованные;
  2. 586 472 — заявления, в том числе 494 840 — заявления о выборе и замене СМО;
  3. 131 752 — обращения за консультацией;
  4. 0 — предложения.

Работа с обращениями застрахованных граждан (данные за январь - март 2016 года)

По жалобам застрахованных лиц выявлено 584 нарушений при предоставлении им медицинской помощи, в том числе:

ol { line-height: 1.5em; }
  1. 9 — нарушения права на выбор МО,
  2. 114 — нарушения в организации работы медицинского учреждения,
  3. 14 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников,
  4. 325 — нарушения качества медицинской помощи,
  5. 33 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (обоснованных — 6),
  6. 57 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (обоснованных −30),
  7. 32 — иные

Жалобы застрахованных лиц (данные за январь - март 2016 года)

В течение данного отчетного периода 1 722 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территории 9 филиалов присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС»и ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА", контролируя качество оказанной медицинской помощи.
Из них:

  1. 864 — штатные сотрудники и 585 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
  2. 309 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 56 специалистов, кандидата медицинских наук — 253 специалистов,
  3. 781 специалистов-экспертов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).

Досудебная защита прав застрахованных граждан была осуществлена в 171 случаях с материальным возмещением на сумму 133 676 рублей. Судебная защита была реализована в 15 случаях с материальным возмещением на сумму 537 500 рублей.

В ООО "АльфаСтрахование-ОМС", ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА" ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией ОМС, проводится трехэтапныйконтроль объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованнымгражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию«:

1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).

Это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 443 047 907 счетам за оказанную медицинскую помощь. В 415 115 счетах выявлены нарушения.

2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).

Проверка проводится штатными врачами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС»,ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА". За I квартал 2016 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 356 277 случаях оказания медицинской помощи. В результате выявлено 64 271  нарушений.

3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

За 3 месяца 2016 года экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 235 169 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу качества (по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения). В результате выявлено 59 991 случаев, содержащих нарушения.

Сотрудники ООО «АльфаСтрахование-ОМС»,ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА" регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ. За I квартал 2016г. было издано и распространено брошюр, памяток и иных информационных материалов в количестве 323 929, реализовано публичных выступлений через средства массовой информации — 4 968.

Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан, в том числе работа с обращениями застрахованных граждан (данные за январь - декабрь 2015г.)

За 12 месяцев 2015 года специалистами всех 9 филиалов ООО «АльфаСтрахование-ОМС» было принято 2 823 400 обращений застрахованных граждан (580 172 – устных и 2 243 228 - письменных), из которых:

  1. 1 314 — жалобы, в том числе 554 — обоснованные;
  2. 2 241 191 — заявления, в том числе 1 965 557 — заявления о выборе и замене СМО;
  3. 580 895 — обращения за консультацией;
  4. 0 — предложения.

Работа с обращениями застрахованных граждан (данные за январь - декабрь 2015 года)

По жалобам застрахованных лиц выявлено 1 318 нарушений при предоставлении им медицинской помощи, в том числе:

ol { line-height: 1.5em; }
  1. 3 — нарушения права на выбор МО,
  2. 93 — нарушения в организации работы медицинского учреждения,
  3. 28 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников,
  4. 897 — нарушения качества медицинской помощи,
  5. 44 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (обоснованных — 15),
  6. 227 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (обоснованных −166),
  7. 26 — иные

Жалобы застрахованных лиц (данные за январь - декабрь 2015 года)

В течение данного отчетного периода 1 212 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территории 9 филиалов присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС», контролируя качество оказанной медицинской помощи.
Из них:

  1. 633 — штатные сотрудники и 579 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
  2. 215 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 52 специалистов, кандидата медицинских наук — 163 специалистов,
  3. 486 специалистов-экспертов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).

Досудебная защита прав застрахованных граждан была осуществлена в 554 случаях с материальным возмещением на сумму 525 280 рублей. Судебная защита была реализована в 13 случаях.

Контроль качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в ООО «АльфаСтрахование-ОМС» проводится ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией системы ОМС. Контроль объемов, сроков, качества, и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в 3 этапа«:

1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).

Это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 62 645 580 счетам за оказанную медицинскую помощь. В 2 540 377 счетах выявлены нарушения.

2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).

Проверка проводится штатными врачами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС». За 12 месяцев 2015 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 1 006 305 случаев оказания медицинской помощи. В результате выявлено 200 475  нарушений.

3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

За 12 месяцев 2015 года экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 659 188 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу качества (по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения). В результате выявлено 161 230 случаев, содержащих нарушения.

Сотрудники ООО «АльфаСтрахование-ОМС» регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ. За 12 месяцев 2015г. было издано и распространено брошюр, памяток и иных информационных материалов в количестве 1 805 322, реализовано публичных выступлений через средства массовой информации — 11 619.

Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан, в том числе работа с обращениями застрахованных граждан (данные за январь - сентябрь 2015г.)

За 9 месяцев 2015 года специалистами всех 9 филиалов ООО «АльфаСтрахование-ОМС» было принято 2 098 260 обращений застрахованных граждан (440 326 – устных и 1 657 934 - письменных), из которых:

  1. 912 — жалобы, в том числе 381 — обоснованные;
  2. 1 656 530 — заявления, в том числе 1 467 653 — заявления о выборе и замене СМО;
  3. 440 818 — обращения за консультацией;
  4. 0 — предложения.

По жалобам застрахованных лиц выявлено 940 нарушений при предоставлении им медицинской помощи, в том числе:

ol { line-height: 1.5em; }
  1. 2 — нарушения права на выбор МО,
  2. 67 — нарушения в организации работы медицинского учреждения,
  3. 16 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников,
  4. 652 — нарушения качества медицинской помощи,
  5. 32 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (обоснованных — 9),
  6. 159 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (обоснованных −115),
  7. 12 — иные

В течение данного отчетного периода 1 102 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территории 9 филиалов присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС», контролируя качество оказанной медицинской помощи.
Из них:

  1. 639 — штатные сотрудники и 463 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
  2. 176 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 42 специалистов, кандидата медицинских наук — 134 специалистов,
  3. 290 специалистов-экспертов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).

Досудебная защита прав застрахованных граждан была осуществлена в 384 случаях с материальным возмещением на сумму 310 441 рублей. Судебная защита была реализована в 11 случаях.

Контроль качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в ООО «АльфаСтрахование-ОМС» проводится ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией системы ОМС. Контроль объемов, сроков, качества, и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в 3 этапа«:

1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).

Это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 44 674 927 счетам за оказанную медицинскую помощь. В 2 540 377 счетах выявлены нарушения.

2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).

Проверка проводится штатными врачами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС». За 9 месяцев 2015 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 755 405 случаев оказания медицинской помощи. В результате выявлено 155 982  нарушений.

3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

За 1 9 месяцев 2015 года экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 459 157 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу качества (по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения). В результате выявлено 116 207 случаев, содержащих нарушения.

Сотрудники ООО «АльфаСтрахование-ОМС» регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ. За 9 месяцев 2015г. было издано и распространено брошюр, памяток и иных информационных материалов в количестве 1 440 934, реализовано публичных выступлений через средства массовой информации — 9 935.

?>

Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан, в том числе работа с обращениями застрахованных граждан (данные за январь - июнь 2015г.)

За 1 полугодие 2015 года специалистами всех 9 филиалов ООО «АльфаСтрахование-ОМС» было принято 1 399 543 обращений застрахованных граждан (292 848 – устных и 1 106 696 - письменных), из которых:

  1. 556 — жалобы, в том числе 228 — обоснованные;
  2. 1 105 762 — заявления, в том числе 988 589 — заявления о выборе и замене СМО;
  3. 293 225 — обращения за консультацией;
  4. 0 — предложения.

Работа с обращениями застрахованных граждан (данные за январь - июнь 2015 года)

По жалобам застрахованных лиц выявлено 556 нарушений при предоставлении им медицинской помощи, в том числе:

ol { line-height: 1.5em; }
  1. 1 — нарушения права на выбор МО,
  2. 40 — нарушения в организации работы медицинского учреждения,
  3. 7 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников,
  4. 380 — нарушения качества медицинской помощи,
  5. 16 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (обоснованных — 6),
  6. 107 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (обоснованных −80),
  7. 5 — иные

Жалобы застрахованных лиц (данные за январь - июнь 2015 года)

В течение данного отчетного периода 974 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территории 9 филиалов присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС», контролируя качество оказанной медицинской помощи.
Из них:

  1. 591 — штатные сотрудники и 383 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
  2. 144 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 36 специалистов, кандидата медицинских наук — 108 специалистов,
  3. 310 специалистов-экспертов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).

Досудебная защита прав застрахованных граждан была осуществлена в 228 случаях с материальным возмещением на сумму 270 150 рублей. Судебная защита была реализована в 11 случаях.

Контроль качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в ООО «АльфаСтрахование-ОМС» проводится ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией системы ОМС. Контроль объемов, сроков, качества, и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в 3 этапа«:

1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).

Это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 29 816 482 счетам за оказанную медицинскую помощь. В 1 595 346 счетах выявлены нарушения.

2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).

Проверка проводится штатными врачами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС». За 6 месяцев 2015 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 490 363 случаев оказания медицинской помощи. В результате выявлено 107 679  нарушений.

3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

За 1 полугодие 2015 года экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 289 648 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу качества (по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения). В результате выявлено 75 266 случаев, содержащих нарушения.

Сотрудники ООО «АльфаСтрахование-ОМС» регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ. За первое полугодие 2015г. было издано и распространено брошюр, памяток и иных информационных материалов в количестве 1 193 887, реализовано публичных выступлений через средства массовой информации — 5 164.

Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан, в том числе работа с обращениями застрахованных граждан (данные за январь — декабрь 2014г.)

За 12 месяцев 2014 года специалистами всех 9 филиалов ООО «АльфаСтрахование-ОМС» было принято 2 973 491 обращений застрахованных граждан (578 006 — устных и 2 395 485 — письменных), из которых:

  1. 1 017 — жалобы, в том числе 410 — обоснованные;
  2. 2 393 921 — заявления, из которых 2 123 368 — заявления о выборе и замене СМО;
  3. 578 552 — обращения за консультацией,
  4. 1 — предложения.

Работа с обращениями застрахованных граждан (данные за январь - декабрь 2014 года)

По жалобам застрахованных лиц выявлено 958 нарушений при предоставлении им медицинской помощи (обоснованных — 410), в том числе:

ol { line-height: 1.5em; }
  1. 6 — нарушения права на выбор МО,
  2. 121 — нарушения в организации работы медицинского учреждения,
  3. 11 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников,
  4. 570 — нарушения качества медицинской помощи,
  5. 34 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (обоснованных — 9),
  6. 215 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (обоснованных −130),
  7. 28 — иные.

Жалобы застрахованных лиц (данные за январь - декабрь 2014 года)

В течение данного отчетного периода 1 124 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территории 9 филиалов присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС», контролируя качество оказанной медицинской помощи.
Из них:

  1. 633 — штатные сотрудники и 491 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
  2. 189 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 42 специалистов, кандидата медицинских наук — 147 специалистов,
  3. 381 специалистов-экспертов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).

Досудебная защита прав застрахованных граждан была осуществлена в 127 случаях с материальным возмещением на сумму 267 311 рублей. Судебная защита была реализована в 1 случае, с суммой возмещения 332 094 рублей.

В ООО «АльфаСтрахование-ОМС» ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией системы ОМС, проводится трехэтапный контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию«:

1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).
Это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 71 698 600 счетам за оказанную медицинскую помощь. В 1 865 497 счетов выявлены нарушения.

2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).
Проверка проводится штатными врачами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС». За 12 месяцев 2014 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 1 035 851 случаев оказания медицинской помощи. В результате выявлено 251 615 нарушений.

3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).
За 12 месяцев 2014 года экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 659 637 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу качества (по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения). В результате выявлено 148 185 случаев, содержащих нарушения.

Сотрудники ООО «АльфаСтрахование-ОМС» регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ. За период 2014г. было издано и распространено брошюр, памяток и иных информационных материалов в количестве 3 744 642, реализовано публичных выступлений через средства массовой информации — 14 365.

Информация по защите прав застрахованных граждан, застрахованных
ООО «АльфаСтрахование-ОМС», в том числе работа с обращениями застрахованных граждан (данные за 9 месяцев 2014 г.)

График

За 9 месяцев 2014 года специалистами ООО «АльфаСтрахование-ОМС», на всех территориях присутствия, было принято 2 215 194 обращений застрахованных граждан (435 245 — устных и 1 779 949 — письменных), из которых:

  • 772 — жалобы;
  • 1 834 235 — заявления, в т. ч. 1 590 916 — заявления о выборе и замене СМО;
  • 431 335 — обращения за консультацией.
Работа с обращениями застрахованных граждан (данные за 9 месяцев 2014 года)

По жалобам застрахованных лиц выявлены следующие нарушения в предоставлении медицинской помощи:

  • 2 — нарушения права на выбор МО;
  • 103 — нарушения в организации работы медицинского учреждения;
  • 9 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников;
  • 440 — нарушения качества медицинской помощи;
  • 28 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования;
  • 173 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС;
  • иные.

Жалобы застрахованных лиц (данные за 9 месяцев 2014 года)

В течение данного отчетного периода 1 095 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территории присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС», контролируя качество оказанной медицинской помощи.

Из них:

  • 636 — штатные сотрудники и 460 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
  • 187 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 40 специалистов;
  • кандидата медицинских наук — 147 специалистов;
  • 368 специалистов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).

Досудебная защита прав застрахованных граждан была осуществлена в 114 случаях с материальным возмещением на сумму 267 311 рублей.
Судебная защита была реализована в 1 случае, с суммой возмещения 250 500 рублей.

В ООО «АльфаСтрахование-ОМС» ежемесячно, в соответствии с нормативными документами системы ОМС, проводится трехэтапный контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию«:

  • 1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).
    Это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 9 106 800 счетам за оказанную медицинскую помощь. В 1 064 741 счетов выявлены нарушения.
  • 2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ). Проверка проводится штатными врачами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС». За 9 месяцев 2014 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 770 199 случаев оказания медицинской помощи. В результате выявлено 203 625 нарушений.
  • 3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).
  • За 9 месяцев 2014 год экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 465 384 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу качества (по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения). В результате выявлено 110 454 случаев, содержащих нарушения.

Сводный отчет по обращениям застрахованных лиц в 2013 году

ООО «АльфаСтрахование-МС»

ООО «АльфаСтрахование-ОМС»

ООО МСК «АсСтра»

ООО СМО «Сибирь»

Виды обращений

N

Количество поступивших обращений за отчетный период

Устных

Письменных

Всего

1

2

3

4

5

Всего обращений, в том числе:

1

459 046

2 328 555

2 787 601

по телефону «горячей линии»

1.1

176 520

0

176 520

по сети «Интернет»

1.2

0

765

765

Жалобы

2

201

962

1 163

Заявлений, всего:
в т.ч.:

3

0

2 326 637

2 326 637

о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи

3.1

0

5 002

5 002

о выборе и замене СМО, в том числе:

3.2

0

1 958 156

1 958 156

о выборе СМО

3.2.1

0

1 685 934

1 685 934

о замене СМО

3.2.2

0

272 222

272 222

ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица

3.3

0

0

0

ходатайства об идентификации в качестве застрахованного лица

3.4

0

0

0

о выдаче дубликата (переоформлении) полиса ОМС, в том числе:

3.5

0

363 423

363 423

о переоформлении полиса

3.5.1

0

306 748

306 748

о выдаче дубликата полиса

3.5.2

0

56 675

56 675

другие,

3.6

0

56

56

в том числе по вопросам, не относящимся к сфере ОМС

3.6.1

0

0

0

Обращения за консультацией (разъяснением), в том числе:

4

458 845

955

459 800

об обеспечении полисами ОМС в т.ч.:

4.1

290 786

479

291 265

об обеспечении полисами ОМС иностранных граждан, беженцев

4.1.1

2 442

14

2 456

о выборе МО в сфере ОМС

4.2

5 713

34

5 747

о выборе врача

4.3

1 529

4

1 533

о выборе или замене СМО

4.4

113 515

23

113 538

об организации работы МО

4.5

13 738

97

13 835

о санитарно-гигиеническом состоянии МО

4.6

62

0

62

об этике и деонтологии медицинских работников

4.7

109

1

110

о КМП

4.8

464

108

572

о лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи

4.9

9 887

25

9 912

об отказе в оказании медицинской помощи по программам ОМС

4.10

265

5

270

о получении медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования

4.11

839

37

876

о взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, в том числе:

4.12

5 954

55

4 970

о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам ОМС

4.12.1

7 176

35

7 211

о платных медицинских услугах, оказываемых в МО

4.13

5 392

12

5 404

другие

4.14

3 416

47

3 463

Предложения

5

0

1

1

1. Количество зарегистрированных обращений, всего — 2 787 601

в расчете на 100 000 застрахованных — 25 832

В структуре обращений преобладают заявления (83,5%), большинство которых (84,2%) сделано о выборе и замене СМО в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010  326-ФЗ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Второе место в структуре обращений занимает консультирование (16,5%). Темы консультирования в большинстве связаны с порядком обеспечения полисами ОМС (63,3%)и выбором/ заменой СМО (24,7%). 3% консультаций дано об организации работы МО, 2,2% — о лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи.

1,6% — по вопросам качества медицинской помощи

1,3% — о взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС

1,2% — о выборе МО

1,2% — о платных медицинских услугах, оказываемых в МО

2. Количество обращений по телефону «горячей линии» −176 520

Служба «горячей линии» организована в 8 из 9 регионов присутствия (90%). Максимальное количество обращений по телефонам «горячей линии» зарегистрировано по вопросам выбора и замены СМО.

3. Количество обращений по сети «Интернет» — 765

Правовое консультирование и необходимое оперативное урегулирование по вопросам, поступившим через официальный сайт компании, осуществляется в договорные сроки до 5 дней.

4. Количество жалоб на нарушение прав при получении медицинской помощи — 1 163, в том числе признано обоснованными — 599 (51,5%)

5. Количество нарушений прав граждан, разрешенных на досудебном уровне

случаев всего

599

из них удовлетворено

599

из них с материальным возмещением

203

сумма возмещения МО (руб.)

503621,5

сумма возмещения СМО (руб.)

0

Процент удовлетворенных жалоб

100%

6. Количество нарушений прав граждан, разрешенных на судебном уровне

Количество рассмотренных исков, всего

8

Из них удовлетворено

5

Сумма возмещения (руб.), всего, в т.ч.:

744 960,0

Сумма материального возмещения (руб.)

194 960,0

Сумма возмещения морального вреда (руб.)

550 000,0

Процент удовлетворенных исков

63%

Обоснованных жалоб (разрешены и удовлетворены в досудебном порядке)

1

599

Причин, всего, в т.ч.:

2

601

обеспечение полисами ОМС

3

0

выбор МО в сфере ОМС всего из них:

4

0

на территории страхования

4.1

0

вне территории страхования

4.2

0

выбор врача

5

0

выбор и замена СМО

6

0

по постоянному месту жительства

6.1

0

вне постоянного места жительства

6.2

0

без регистрации на территории Российской Федерации

6.3

0

организация работы МО

7

95

санитарно-гигиеническое состояние МО

8

0

материально-техническое обеспечение МО

9

0

этика и деонтология медицинских работников

10

5

КМП

11

223

лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи

12

47

отказ в медицинской помощи по программам ОМС, всего, из них:

13

22

на территории страхования

13.1

20

вне территории страхования

13.2

2

неисполнение СМО обязанностей по договору

14

0

взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, всего, из них:

15

206

на территории страхования

15.1

206

вне территории страхования

15.2

0

неправомочное распространение персональных данных

16

0

прочие причины

17

3

7. Стуктура причин обоснованных жалоб

Максимальное число обоснованных жалоб (37,1 %)было связано с качеством медицинской помощи. Второй по частоте причиной обоснованных жалоб (34,3 %)явилась взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС. Третья по частоте нарушений

(15,8%) является организация работы медицинскох организаций.Нарушение лекарственного обеспечения явились причиной 7,8 % обоснованных жалоб. Существенно реже граждане жаловались на отказ в медицинской помощи по программам ОМС (3,7%), нарушение этики и деонтологии медицинских работников (0,8 %). Обоснованных жалоб на неисполнение страховыми медицинскими организациями обязанностей по договору - не было.


Структура причин обоснованных жалоб

8. Динамика структуры обоснованных жалоб в 2013 году в сравнении с 2012 годом

показатель/ период

2012

2013

3 обеспечение полисами ОМС

0,1%

0,0%

4 выбор МО в сфере ОМС всего из них:

0,2%

0,0%

5 выбор врача

0,1%

0,0%

6 выбор и замена СМО

0,0%

0,0%

7 организация работы МО

20,9%

15,8%

8 санитарно-гигиеническое состояние МО

0,5%

0,0%

9 материально-техническое обеспечение МО

0,0%

0,0%

10 этика и деонтология медицинских работников

2,3%

0,8%

11 КМП

19,4%

37,1%

12 лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи

9,5%

7,8%

13 отказ в медицинской помощи по программам ОМС, всего, из них:

4,1%

3,7%

14 неисполнение СМО обязанностей по договору

0,0%

0,0%

15 взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, всего, из них:

42,1%

34,3%

16 неправомочное распространение персональных данных

0,0%

0,0%

17 прочие причины

0,7%

0,5%

В динамике тематики обоснованных жалоб за 2012-2013 гг. отмечено:

Значительно увеличился процент жалоб на качество медицинской помощи с 19,4 до 37,1%. Отмечается значительное снижение процента жалоб на взимание денежных средств с 42,1 до 34,3% и на организацию работы СМО с 20,9 до 15,8%. Незачительное снижение жалоб на нарушении этики и деонтология медицинских работников (2,3-0,8%), лекарственное обеспечение (9,5-7,8%), отказ в медицинской помощи по программам ОМС (4,1-3,7%). В целом указанные тенденции характерны для стабильного взаимодействия застрахованных и СМО в условиях стабильной деятельности и информационной активности СМО.

Дирекция медицинской экспертизы

Сводный отчет по обращениям застрахованных лиц в 2012 году

СМО группы «АльфаСтрахование-МС»

ООО «АльфаСтрахование-МС»

ООО «МСК ВИРМЕД»

ООО МСК «АсСтра»

ОАО СМО «Сибирь»

Виды обращений

N

Количество поступивших обращений за отчетный период

Устных

Письменных

Всего

1

2

3

4

5

Всего обращений, в том числе:

1

537 909

1 609 591

2 147 500

по телефону «горячей линии»

1.1

175 372

0

175 372

по сети «Интернет»

1.2

0

454

454

Жалобы

2

580

1 221

1 801

Заявлений, всего:
в т.ч.:

3

0

1 607 725

1 607 725

о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи

3.1

0

0

0

о выборе и замене СМО, в том числе:

3.2

0

1 361 039

1 361 039

о выборе СМО

3.2.1

0

1 192 661

1 192 661

о замене СМО

3.2.2

0

168 378

168 378

ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица

3.3

0

0

0

ходатайства об идентификации в качестве застрахованного лица

3.4

0

0

0

о выдаче дубликата (переоформлении) полиса ОМС, в том числе:

3.5

0

246 604

246 604

о переоформлении полиса

3.5.1

0

80 922

80 922

о выдаче дубликата полиса

3.5.2

0

165 682

165 682

другие,

3.6

0

82

82

в том числе по вопросам, не относящимся к сфере ОМС

3.6.1

0

5

5

Обращения за консультацией (разъяснением), в том числе:

4

537 243

645

537 888

об обеспечении полисами ОМС в т.ч.:

4.1

372 791

326

373 117

об обеспечении полисами ОМС иностранных граждан, беженцев

4.1.1

2 095

46

2 141

о выборе МО в сфере ОМС

4.2

6 134

27

6 161

о выборе врача

4.3

2 396

4

2 400

о выборе или замене СМО

4.4

97 339

12

97 351

об организации работы МО

4.5

21 161

86

21 247

о санитарно-гигиеническом состоянии МО

4.6

64

0

64

об этике и деонтологии медицинских работников

4.7

103

0

103

о КМП

4.8

534

44

578

о лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи

4.9

12 294

12

12 306

об отказе в оказании медицинской помощи по программам ОМС

4.10

242

5

247

о получении медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования

4.11

928

15

943

о взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, в том числе:

4.12

4 915

55

4 970

о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам ОМС

4.12.1

7 037

11

7 048

о платных медицинских услугах, оказываемых в МО

4.13

6 178

11

6 189

другие

4.14

5 127

37

5 164

Предложения

5

86

0

86

1. Количество зарегистрированных обращений:

всего – 2 147 500

в расчете на 100 000 застрахованных – 20 279

В структуре обращений преобладают заявления (74,9 %), большинство которых (84,7 %) сделано о выборе и замене СМО в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
Второе место в структуре обращений занимает консультирование (25 %).
Темы консультирования в большинстве связаны с порядком обеспечения полисами ОМС (69,4%) и выбором/заменой СМО (18,1 %).
Около 4 % консультаций дано об организации работы МО.
2,3 % консультаций дано о лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи.Доля обращений за консультацией по вопросам качества медицинской помощи была относительно не высокой (0,1 %).

2. Количество обращений по телефону «горячей линии» – 175 372

Служба "горячей линии" организована в 8 из 9 регионов присутствия (90 %).
Максимальное количество обращений по телефонам «горячей линии» зарегистрировано по вопросам выбора и замены СМО.

3. Количество обращений по сети «Интернет» – 454.

Правовое консультирование и необходимое оперативное урегулирование по вопросам, поступившим через официальный сайт компании, осуществляется в договорные сроки до 5 дней.

4. Количество жалоб на нарушение прав при получении медицинской помощи – 1 801

в том числе признано обоснованными – 986 (54,7 %)

5. Количество нарушений прав граждан, разрешенных на досудебном уровне

случаев всего

986

из них удовлетворено

985

из них с материальным возмещением

413

сумма возмещения МО (руб.)

967 023,4

сумма возмещения СМО (руб.)

0

Процент удовлетворенных жалоб

100 %

6. Количество нарушений прав граждан, разрешенных на судебном уровне

Количество рассмотренных исков, всего

8

Из них удовлетворено

5

Сумма возмещения (руб.), всего, в т.ч.:

2 815 143,0

Сумма материального возмещения (руб.)

815 143,0

Сумма возмещения морального вреда (руб.)

2 000 000,0

Процент удовлетворенных исков (инициированных гражданами)

63 %

Обоснованных жалоб (разрешены и удовлетворены в досудебном порядке)

1

985

Причин, всего, в т.ч.:

2

989

обеспечение полисами ОМС

3

1

выбор МО в сфере ОМС всего из них:

4

2

на территории страхования

4.1

2

вне территории страхования

4.2

0

выбор врача

5

1

выбор и замена СМО

6

0

по постоянному месту жительства

6.1

0

вне постоянного места жительства

6.2

0

без регистрации на территории Российской Федерации

6.3

0

организация работы МО

7

207

санитарно-гигиеническое состояние МО

8

5

материально-техническое обеспечение МО

9

0

этика и деонтология медицинских работников

10

23

КМП

11

192

лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи

12

94

отказ в медицинской помощи по программам ОМС, всего, из них:

13

41

на территории страхования

13.1

36

вне территории страхования

13.2

5

неисполнение СМО обязанностей по договору

14

0

взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, всего, из них:

15

416

на территории страхования

15.1

415

вне территории страхования

15.2

1

неправомочное распространение персональных данных

16

0

прочие причины

17

7

7. Структура причин обоснованных жалоб

Максимальное число обоснованных жалоб (42,1 %) было связано с взиманием денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС.
Второй по частоте причиной обоснованных жалоб (20,9 %) явилась организация работы медицинских организаций.
Третьим по частоте нарушений (19,4 %) являются дефекты качества оказания медицинской помощи. Нарушение лекарственного обеспечения явились причиной 9,5 % обоснованных жалоб.
Существенно реже граждане жаловались на отказ в медицинской помощи по программам ОМС (4,1 %), выбор медицинской организации в сфере ОМС (0,2 %), нарушение этики и деонтологии медицинских работников (2,3 %).
Обоснованных жалоб на неисполнение страховыми медицинскими организациями обязанностей по договору - не было.

8. Динамика структуры обоснованных жалоб в 2012 году в сравнении с 2011 годом

показатель/ период

2011

2012

3 обеспечение полисами ОМС

0,4%

0,1%

4 выбор МО в сфере ОМС всего из них:

1,4%

0,2%

5 выбор врача

0,6%

0,1%

6 выбор и замена СМО

0,0%

0,0%

7 организация работы МО

19,9%

20,9%

8 санитарно-гигиеническое состояние МО

0,6%

0,5%

9 материально-техническое обеспечение МО

0,0%

0,0%

10 этика и деонтология медицинских работников

1,2%

2,3%

11 КМП

10,6%

19,4%

12 лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи

14,2%

9,5%

13 отказ в медицинской помощи по программам ОМС, всего, из них:

3,4%

4,1%

14 неисполнение СМО обязанностей по договору

0,0%

0,0%

15 взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, всего, из них:

47,6%

42,1%

16 неправомочное распространение персональных данных

0,0%

0,0%

17 прочие причины

0,0%

0,7%

Динамика структуры обоснованных жалоб в 2012 году в сравнении с 2011 годом

В динамике тематики обоснованных жалоб за 2011 – 2012 гг. отмечено:
Незначительно уменьшился, но остается самым высоким процент жалоб на взимание денежных средств и на лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи (47,6 – 42,1 %).
Процент жалоб на дефекты качества оказания медицинской помощи вырос с 10,6 до 19,4 %.
Практически на прежнем уровне остается доля жалоб на организацию работы медицинских организаций (19,9 – 20,1%) и на отказ в медицинской помощи по программам ОМС (3,4 – 4,1 %).
Отмечено существенное (в 6 – 7 раз) снижение доли обращений, связанных с выбором медицинской организации и врача.
В целом указанные тенденции характерны для стабильного взаимодействия застрахованных и СМО в условиях стабильной деятельности и информационной активности СМО.

Дирекция медицинской экспертизы

Страница изменена: 29.05.2017 10:39

Наши партнеры:

Федеральный фонд ОМС

Межрегиональный союз медицинских страховщиков

Альфа центр
здоровья

АльфаСтрахование

АльфаСтрахование Жизнь

ОАО СМК "Югория-Мед"

ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА"