Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан - Архив
Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан, в том числе работа с обращениями застрахованных граждан (данные за январь - декабрь 2016г.)
За 12 месяцев 2016 года специалистами всех 9 филиалов ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и двух компаний, работающих в составе Компании с января 2016 г(ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА" было принято 2 713 520 обращений застрахованных граждан (681 753 – устных и 2 031 767 - письменных), из которых:
- 2 754 — жалобы, в том числе 862 — обоснованные;
- 2 025 741 — заявления, в том числе 1 640 448 — заявления о выборе и замене СМО;
- 685 025 — обращения за консультацией;
- 0 — предложения.
По жалобам застрахованных лиц выявлено 2 762 нарушений при предоставлении им медицинской помощи (обоснованных - 863), в том числе:
- 31 — нарушения права на выбор МО,
- 571 — нарушения в организации работы медицинского учреждения,
- 57 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников,
- 1 458 — нарушения качества медицинской помощи,
- 123 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (обоснованных — 25),
- 329 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (обоснованных −154),
- 193 — иные
В течение данного отчетного периода 2 147 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территории 9 филиалов присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС»и ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА", контролируя качество оказанной медицинской помощи.
Из них:
- 927 — штатные сотрудники и 1 220 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
- 502 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 96 специалистов, кандидата медицинских наук — 406 специалистов,
- 1 107 специалистов-экспертов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).
Досудебная защита прав застрахованных граждан была осуществлена в 862 случаях с материальным возмещением на сумму 611 675 рублей. Судебная защита была реализована в 37 случаях с материальным возмещением на сумму 2 272 584 рубля.
В ООО "АльфаСтрахование-ОМС", ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА" ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией ОМС, проводится трехэтапныйконтроль объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованнымгражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию«:
1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).
Это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 88 338 919 счетам за оказанную медицинскую помощь. В 1 941 191 счетах выявлены нарушения.
2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).
Проверка проводится штатными врачами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС»,ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА". За I квартал 2016 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 1 944 929 случаях оказания медицинской помощи. В результате выявлено 272 167 нарушений.
3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).
За 2016 год экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 1 229 635 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу качества (по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения). В результате выявлено 269 820 случаев, содержащих нарушения.
Сотрудники ООО «АльфаСтрахование-ОМС»,ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА" регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ. За 12 месяцев 2016г. было издано и распространено брошюр, памяток и иных информационных материалов в количестве 2 062 058, реализовано публичных выступлений через средства массовой информации — 35 794.
Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан, в том числе работа с обращениями застрахованных граждан (данные за январь - март 2016г.)
За I квартал 2016 года специалистами всех 9 филиалов ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и двух компаний, работающих в составе Компании с января 2016 г(ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА" было принято 718 807 обращений застрахованных граждан (130 859 – устных и 587 948 - письменных), из которых:
- 583 — жалобы, в том числе 179 — обоснованные;
- 586 472 — заявления, в том числе 494 840 — заявления о выборе и замене СМО;
- 131 752 — обращения за консультацией;
- 0 — предложения.
По жалобам застрахованных лиц выявлено 584 нарушений при предоставлении им медицинской помощи, в том числе:
- 9 — нарушения права на выбор МО,
- 114 — нарушения в организации работы медицинского учреждения,
- 14 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников,
- 325 — нарушения качества медицинской помощи,
- 33 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (обоснованных — 6),
- 57 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (обоснованных −30),
- 32 — иные
В течение данного отчетного периода 1 722 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территории 9 филиалов присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС»и ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА", контролируя качество оказанной медицинской помощи.
Из них:
- 864 — штатные сотрудники и 585 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
- 309 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 56 специалистов, кандидата медицинских наук — 253 специалистов,
- 781 специалистов-экспертов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).
Досудебная защита прав застрахованных граждан была осуществлена в 171 случаях с материальным возмещением на сумму 133 676 рублей. Судебная защита была реализована в 15 случаях с материальным возмещением на сумму 537 500 рублей.
В ООО "АльфаСтрахование-ОМС", ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА" ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией ОМС, проводится трехэтапныйконтроль объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованнымгражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию«:
1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).
Это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 443 047 907 счетам за оказанную медицинскую помощь. В 415 115 счетах выявлены нарушения.
2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).
Проверка проводится штатными врачами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС»,ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА". За I квартал 2016 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 356 277 случаях оказания медицинской помощи. В результате выявлено 64 271 нарушений.
3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).
За 3 месяца 2016 года экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 235 169 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу качества (по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения). В результате выявлено 59 991 случаев, содержащих нарушения.
Сотрудники ООО «АльфаСтрахование-ОМС»,ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА" регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ. За I квартал 2016г. было издано и распространено брошюр, памяток и иных информационных материалов в количестве 323 929, реализовано публичных выступлений через средства массовой информации — 4 968.
Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан, в том числе работа с обращениями застрахованных граждан (данные за январь - декабрь 2015г.)
За 12 месяцев 2015 года специалистами всех 9 филиалов ООО «АльфаСтрахование-ОМС» было принято 2 823 400 обращений застрахованных граждан (580 172 – устных и 2 243 228 - письменных), из которых:
- 1 314 — жалобы, в том числе 554 — обоснованные;
- 2 241 191 — заявления, в том числе 1 965 557 — заявления о выборе и замене СМО;
- 580 895 — обращения за консультацией;
- 0 — предложения.
По жалобам застрахованных лиц выявлено 1 318 нарушений при предоставлении им медицинской помощи, в том числе:
- 3 — нарушения права на выбор МО,
- 93 — нарушения в организации работы медицинского учреждения,
- 28 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников,
- 897 — нарушения качества медицинской помощи,
- 44 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (обоснованных — 15),
- 227 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (обоснованных −166),
- 26 — иные
В течение данного отчетного периода 1 212 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территории 9 филиалов присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС», контролируя качество оказанной медицинской помощи.
Из них:
- 633 — штатные сотрудники и 579 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
- 215 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 52 специалистов, кандидата медицинских наук — 163 специалистов,
- 486 специалистов-экспертов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).
Досудебная защита прав застрахованных граждан была осуществлена в 554 случаях с материальным возмещением на сумму 525 280 рублей. Судебная защита была реализована в 13 случаях.
Контроль качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в ООО «АльфаСтрахование-ОМС» проводится ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией системы ОМС. Контроль объемов, сроков, качества, и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в 3 этапа«:
1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).
Это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 62 645 580 счетам за оказанную медицинскую помощь. В 2 540 377 счетах выявлены нарушения.
2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).
Проверка проводится штатными врачами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС». За 12 месяцев 2015 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 1 006 305 случаев оказания медицинской помощи. В результате выявлено 200 475 нарушений.
3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).
За 12 месяцев 2015 года экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 659 188 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу качества (по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения). В результате выявлено 161 230 случаев, содержащих нарушения.
Сотрудники ООО «АльфаСтрахование-ОМС» регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ. За 12 месяцев 2015г. было издано и распространено брошюр, памяток и иных информационных материалов в количестве 1 805 322, реализовано публичных выступлений через средства массовой информации — 11 619.
Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан, в том числе работа с обращениями застрахованных граждан (данные за январь - сентябрь 2015г.)
За 9 месяцев 2015 года специалистами всех 9 филиалов ООО «АльфаСтрахование-ОМС» было принято 2 098 260 обращений застрахованных граждан (440 326 – устных и 1 657 934 - письменных), из которых:
- 912 — жалобы, в том числе 381 — обоснованные;
- 1 656 530 — заявления, в том числе 1 467 653 — заявления о выборе и замене СМО;
- 440 818 — обращения за консультацией;
- 0 — предложения.
По жалобам застрахованных лиц выявлено 940 нарушений при предоставлении им медицинской помощи, в том числе:
- 2 — нарушения права на выбор МО,
- 67 — нарушения в организации работы медицинского учреждения,
- 16 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников,
- 652 — нарушения качества медицинской помощи,
- 32 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (обоснованных — 9),
- 159 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (обоснованных −115),
- 12 — иные
В течение данного отчетного периода 1 102 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территории 9 филиалов присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС», контролируя качество оказанной медицинской помощи.
Из них:
- 639 — штатные сотрудники и 463 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
- 176 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 42 специалистов, кандидата медицинских наук — 134 специалистов,
- 290 специалистов-экспертов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).
Досудебная защита прав застрахованных граждан была осуществлена в 384 случаях с материальным возмещением на сумму 310 441 рублей. Судебная защита была реализована в 11 случаях.
Контроль качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в ООО «АльфаСтрахование-ОМС» проводится ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией системы ОМС. Контроль объемов, сроков, качества, и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в 3 этапа«:
1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).
Это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 44 674 927 счетам за оказанную медицинскую помощь. В 2 540 377 счетах выявлены нарушения.
2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).
Проверка проводится штатными врачами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС». За 9 месяцев 2015 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 755 405 случаев оказания медицинской помощи. В результате выявлено 155 982 нарушений.
3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).
За 1 9 месяцев 2015 года экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 459 157 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу качества (по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения). В результате выявлено 116 207 случаев, содержащих нарушения.
Сотрудники ООО «АльфаСтрахование-ОМС» регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ. За 9 месяцев 2015г. было издано и распространено брошюр, памяток и иных информационных материалов в количестве 1 440 934, реализовано публичных выступлений через средства массовой информации — 9 935.
?>Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан, в том числе работа с обращениями застрахованных граждан (данные за январь - июнь 2015г.)
За 1 полугодие 2015 года специалистами всех 9 филиалов ООО «АльфаСтрахование-ОМС» было принято 1 399 543 обращений застрахованных граждан (292 848 – устных и 1 106 696 - письменных), из которых:
- 556 — жалобы, в том числе 228 — обоснованные;
- 1 105 762 — заявления, в том числе 988 589 — заявления о выборе и замене СМО;
- 293 225 — обращения за консультацией;
- 0 — предложения.
По жалобам застрахованных лиц выявлено 556 нарушений при предоставлении им медицинской помощи, в том числе:
- 1 — нарушения права на выбор МО,
- 40 — нарушения в организации работы медицинского учреждения,
- 7 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников,
- 380 — нарушения качества медицинской помощи,
- 16 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (обоснованных — 6),
- 107 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (обоснованных −80),
- 5 — иные
В течение данного отчетного периода 974 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территории 9 филиалов присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС», контролируя качество оказанной медицинской помощи.
Из них:
- 591 — штатные сотрудники и 383 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
- 144 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 36 специалистов, кандидата медицинских наук — 108 специалистов,
- 310 специалистов-экспертов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).
Досудебная защита прав застрахованных граждан была осуществлена в 228 случаях с материальным возмещением на сумму 270 150 рублей. Судебная защита была реализована в 11 случаях.
Контроль качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в ООО «АльфаСтрахование-ОМС» проводится ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией системы ОМС. Контроль объемов, сроков, качества, и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в 3 этапа«:
1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).
Это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 29 816 482 счетам за оказанную медицинскую помощь. В 1 595 346 счетах выявлены нарушения.
2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).
Проверка проводится штатными врачами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС». За 6 месяцев 2015 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 490 363 случаев оказания медицинской помощи. В результате выявлено 107 679 нарушений.
3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).
За 1 полугодие 2015 года экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 289 648 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу качества (по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения). В результате выявлено 75 266 случаев, содержащих нарушения.
Сотрудники ООО «АльфаСтрахование-ОМС» регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ. За первое полугодие 2015г. было издано и распространено брошюр, памяток и иных информационных материалов в количестве 1 193 887, реализовано публичных выступлений через средства массовой информации — 5 164.
Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан, в том числе работа с обращениями застрахованных граждан (данные за январь — декабрь 2014г.)
За 12 месяцев 2014 года специалистами всех 9 филиалов ООО «АльфаСтрахование-ОМС» было принято 2 973 491 обращений застрахованных граждан (578 006 — устных и 2 395 485 — письменных), из которых:
- 1 017 — жалобы, в том числе 410 — обоснованные;
- 2 393 921 — заявления, из которых 2 123 368 — заявления о выборе и замене СМО;
- 578 552 — обращения за консультацией,
- 1 — предложения.
По жалобам застрахованных лиц выявлено 958 нарушений при предоставлении им медицинской помощи (обоснованных — 410), в том числе:
- 6 — нарушения права на выбор МО,
- 121 — нарушения в организации работы медицинского учреждения,
- 11 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников,
- 570 — нарушения качества медицинской помощи,
- 34 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (обоснованных — 9),
- 215 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (обоснованных −130),
- 28 — иные.
В течение данного отчетного периода 1 124 врачей-специалистов
осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территории 9 филиалов присутствия
ООО «АльфаСтрахование-ОМС», контролируя качество оказанной медицинской помощи.
Из них:
- 633 — штатные сотрудники и 491 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
- 189 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 42 специалистов, кандидата медицинских наук — 147 специалистов,
- 381 специалистов-экспертов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).
Досудебная защита прав застрахованных граждан была осуществлена в 127 случаях с материальным возмещением на сумму 267 311 рублей. Судебная защита была реализована в 1 случае, с суммой возмещения 332 094 рублей.
В ООО «АльфаСтрахование-ОМС» ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией системы ОМС, проводится трехэтапный контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию«:
1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).
Это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи.
За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 71 698 600 счетам за оказанную
медицинскую помощь. В 1 865 497 счетов выявлены нарушения.
2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).
Проверка проводится штатными врачами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС».
За 12 месяцев 2014 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении
1 035 851 случаев оказания медицинской помощи. В результате выявлено 251 615 нарушений.
3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).
За 12 месяцев 2014 года экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении
659 637 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу качества (по жалобам
застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям
первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений
по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным
сроком лечения). В результате выявлено 148 185 случаев, содержащих нарушения.
Сотрудники ООО «АльфаСтрахование-ОМС» регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ. За период 2014г. было издано и распространено брошюр, памяток и иных информационных материалов в количестве 3 744 642, реализовано публичных выступлений через средства массовой информации — 14 365.
Информация по защите прав застрахованных граждан, застрахованных
ООО «АльфаСтрахование-ОМС», в том числе работа с обращениями застрахованных граждан
(данные за 9 месяцев 2014 г.)
|
За 9 месяцев 2014 года специалистами ООО «АльфаСтрахование-ОМС», на всех территориях присутствия, было принято 2 215 194 обращений застрахованных граждан (435 245 — устных и 1 779 949 — письменных), из которых: |
- 772 — жалобы;
- 1 834 235 — заявления, в т. ч. 1 590 916 — заявления о выборе и замене СМО;
- 431 335 — обращения за консультацией.
По жалобам застрахованных лиц выявлены следующие нарушения в предоставлении медицинской помощи:
- 2 — нарушения права на выбор МО;
- 103 — нарушения в организации работы медицинского учреждения;
- 9 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников;
- 440 — нарушения качества медицинской помощи;
- 28 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования;
- 173 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС;
- иные.
В течение данного отчетного периода 1 095 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территории присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС», контролируя качество оказанной медицинской помощи.
Из них:
- 636 — штатные сотрудники и 460 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
- 187 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 40 специалистов; кандидата медицинских наук — 147 специалистов;
- 368 специалистов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).
Досудебная защита прав застрахованных граждан была осуществлена в 114 случаях
с материальным возмещением на сумму 267 311 рублей.
Судебная защита была реализована в 1 случае, с суммой возмещения 250 500 рублей.
В ООО «АльфаСтрахование-ОМС» ежемесячно, в соответствии с нормативными документами системы ОМС, проводится трехэтапный контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию«:
- 1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).
Это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 9 106 800 счетам за оказанную медицинскую помощь. В 1 064 741 счетов выявлены нарушения. - 2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ). Проверка проводится штатными врачами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС». За 9 месяцев 2014 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 770 199 случаев оказания медицинской помощи. В результате выявлено 203 625 нарушений.
- 3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).
За 9 месяцев 2014 год экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 465 384 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу качества (по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения). В результате выявлено 110 454 случаев, содержащих нарушения.
Сводный отчет по обращениям застрахованных лиц в 2013 году
ООО «АльфаСтрахование-МС»
ООО «АльфаСтрахование-ОМС»
ООО МСК «АсСтра»
ООО СМО «Сибирь»
|
Виды обращений |
N |
Количество поступивших обращений за отчетный период |
||
|
Устных |
Письменных |
Всего |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Всего обращений, в том числе: |
1 |
459 046 |
2 328 555 |
2 787 601 |
|
по телефону «горячей линии» |
1.1 |
176 520 |
0 |
176 520 |
|
по сети «Интернет» |
1.2 |
0 |
765 |
765 |
|
Жалобы |
2 |
201 |
962 |
1 163 |
|
Заявлений, всего: |
3 |
0 |
2 326 637 |
2 326 637 |
|
о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи |
3.1 |
0 |
5 002 |
5 002 |
|
о выборе и замене СМО, в том числе: |
3.2 |
0 |
1 958 156 |
1 958 156 |
|
о выборе СМО |
3.2.1 |
0 |
1 685 934 |
1 685 934 |
|
о замене СМО |
3.2.2 |
0 |
272 222 |
272 222 |
|
ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица |
3.3 |
0 |
0 |
0 |
|
ходатайства об идентификации в качестве застрахованного лица |
3.4 |
0 |
0 |
0 |
|
о выдаче дубликата (переоформлении) полиса ОМС, в том числе: |
3.5 |
0 |
363 423 |
363 423 |
|
о переоформлении полиса |
3.5.1 |
0 |
306 748 |
306 748 |
|
о выдаче дубликата полиса |
3.5.2 |
0 |
56 675 |
56 675 |
|
другие, |
3.6 |
0 |
56 |
56 |
|
в том числе по вопросам, не относящимся к сфере ОМС |
3.6.1 |
0 |
0 |
0 |
|
Обращения за консультацией (разъяснением), в том числе: |
4 |
458 845 |
955 |
459 800 |
|
об обеспечении полисами ОМС в т.ч.: |
4.1 |
290 786 |
479 |
291 265 |
|
об обеспечении полисами ОМС иностранных граждан, беженцев |
4.1.1 |
2 442 |
14 |
2 456 |
|
о выборе МО в сфере ОМС |
4.2 |
5 713 |
34 |
5 747 |
|
о выборе врача |
4.3 |
1 529 |
4 |
1 533 |
|
о выборе или замене СМО |
4.4 |
113 515 |
23 |
113 538 |
|
об организации работы МО |
4.5 |
13 738 |
97 |
13 835 |
|
о санитарно-гигиеническом состоянии МО |
4.6 |
62 |
0 |
62 |
|
об этике и деонтологии медицинских работников |
4.7 |
109 |
1 |
110 |
|
о КМП |
4.8 |
464 |
108 |
572 |
|
о лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи |
4.9 |
9 887 |
25 |
9 912 |
|
об отказе в оказании медицинской помощи по программам ОМС |
4.10 |
265 |
5 |
270 |
|
о получении медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования |
4.11 |
839 |
37 |
876 |
|
о взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, в том числе: |
4.12 |
5 954 |
55 |
4 970 |
|
о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам ОМС |
4.12.1 |
7 176 |
35 |
7 211 |
|
о платных медицинских услугах, оказываемых в МО |
4.13 |
5 392 |
12 |
5 404 |
|
другие |
4.14 |
3 416 |
47 |
3 463 |
|
Предложения |
5 |
0 |
1 |
1 |
1. Количество зарегистрированных обращений, всего — 2 787 601
в расчете на 100 000 застрахованных — 25 832
В структуре обращений преобладают заявления (83,5%), большинство которых (84,2%) сделано о выборе и замене СМО в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 326-ФЗ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Второе место в структуре обращений занимает консультирование (16,5%). Темы консультирования в большинстве связаны с порядком обеспечения полисами ОМС (63,3%)и выбором/ заменой СМО (24,7%). 3% консультаций дано об организации работы МО, 2,2% — о лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи.
1,6% — по вопросам качества медицинской помощи
1,3% — о взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС
1,2% — о выборе МО
1,2% — о платных медицинских услугах, оказываемых в МО
2. Количество обращений по телефону «горячей линии» −176 520
Служба «горячей линии» организована в 8 из 9 регионов присутствия (90%). Максимальное количество обращений по телефонам «горячей линии» зарегистрировано по вопросам выбора и замены СМО.
3. Количество обращений по сети «Интернет» — 765
Правовое консультирование и необходимое оперативное урегулирование по вопросам, поступившим через официальный сайт компании, осуществляется в договорные сроки до 5 дней.
4. Количество жалоб на нарушение прав при получении медицинской помощи — 1 163, в том числе признано обоснованными — 599 (51,5%)
|
5. Количество нарушений прав граждан, разрешенных на досудебном уровне |
||
|
|
|
|
|
случаев всего |
599 |
|
|
из них удовлетворено |
599 |
|
|
из них с материальным возмещением |
203 |
|
|
сумма возмещения МО (руб.) |
503621,5 |
|
|
сумма возмещения СМО (руб.) |
0 |
|
|
Процент удовлетворенных жалоб |
100% |
|
|
6. Количество нарушений прав граждан, разрешенных на судебном уровне |
|||
|
|
|
|
|
|
Количество рассмотренных исков, всего |
|
8 |
|
|
Из них удовлетворено |
|
5 |
|
|
Сумма возмещения (руб.), всего, в т.ч.: |
|
744 960,0 |
|
|
Сумма материального возмещения (руб.) |
|
194 960,0 |
|
|
Сумма возмещения морального вреда (руб.) |
|
550 000,0 |
|
|
Процент удовлетворенных исков |
|
63% |
|
|
Обоснованных жалоб (разрешены и удовлетворены в досудебном порядке) |
1 |
599 |
|
Причин, всего, в т.ч.: |
2 |
601 |
|
обеспечение полисами ОМС |
3 |
0 |
|
выбор МО в сфере ОМС всего из них: |
4 |
0 |
|
на территории страхования |
4.1 |
0 |
|
вне территории страхования |
4.2 |
0 |
|
выбор врача |
5 |
0 |
|
выбор и замена СМО |
6 |
0 |
|
по постоянному месту жительства |
6.1 |
0 |
|
вне постоянного места жительства |
6.2 |
0 |
|
без регистрации на территории Российской Федерации |
6.3 |
0 |
|
организация работы МО |
7 |
95 |
|
санитарно-гигиеническое состояние МО |
8 |
0 |
|
материально-техническое обеспечение МО |
9 |
0 |
|
этика и деонтология медицинских работников |
10 |
5 |
|
КМП |
11 |
223 |
|
лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи |
12 |
47 |
|
отказ в медицинской помощи по программам ОМС, всего, из них: |
13 |
22 |
|
на территории страхования |
13.1 |
20 |
|
вне территории страхования |
13.2 |
2 |
|
неисполнение СМО обязанностей по договору |
14 |
0 |
|
взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, всего, из них: |
15 |
206 |
|
на территории страхования |
15.1 |
206 |
|
вне территории страхования |
15.2 |
0 |
|
неправомочное распространение персональных данных |
16 |
0 |
|
прочие причины |
17 |
3 |
7. Стуктура причин обоснованных жалоб
Максимальное число обоснованных жалоб (37,1 %)было связано с качеством медицинской помощи. Второй по частоте причиной обоснованных жалоб (34,3 %)явилась взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС. Третья по частоте нарушений
(15,8%) является организация работы медицинскох организаций.Нарушение лекарственного обеспечения явились причиной 7,8 % обоснованных жалоб. Существенно реже граждане жаловались на отказ в медицинской помощи по программам ОМС (3,7%), нарушение этики и деонтологии медицинских работников (0,8 %). Обоснованных жалоб на неисполнение страховыми медицинскими организациями обязанностей по договору - не было.
8. Динамика структуры обоснованных жалоб в 2013 году в сравнении с 2012 годом
|
показатель/ период |
2012 |
2013 |
|
3 обеспечение полисами ОМС |
0,1% |
0,0% |
|
4 выбор МО в сфере ОМС всего из них: |
0,2% |
0,0% |
|
5 выбор врача |
0,1% |
0,0% |
|
6 выбор и замена СМО |
0,0% |
0,0% |
|
7 организация работы МО |
20,9% |
15,8% |
|
8 санитарно-гигиеническое состояние МО |
0,5% |
0,0% |
|
9 материально-техническое обеспечение МО |
0,0% |
0,0% |
|
10 этика и деонтология медицинских работников |
2,3% |
0,8% |
|
11 КМП |
19,4% |
37,1% |
|
12 лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи |
9,5% |
7,8% |
|
13 отказ в медицинской помощи по программам ОМС, всего, из них: |
4,1% |
3,7% |
|
14 неисполнение СМО обязанностей по договору |
0,0% |
0,0% |
|
15 взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, всего, из них: |
42,1% |
34,3% |
|
16 неправомочное распространение персональных данных |
0,0% |
0,0% |
|
17 прочие причины |
0,7% |
0,5% |
В динамике тематики обоснованных жалоб за 2012-2013 гг. отмечено:
Значительно увеличился процент жалоб на качество медицинской помощи с 19,4 до 37,1%. Отмечается значительное снижение процента жалоб на взимание денежных средств с 42,1 до 34,3% и на организацию работы СМО с 20,9 до 15,8%. Незачительное снижение жалоб на нарушении этики и деонтология медицинских работников (2,3-0,8%), лекарственное обеспечение (9,5-7,8%), отказ в медицинской помощи по программам ОМС (4,1-3,7%). В целом указанные тенденции характерны для стабильного взаимодействия застрахованных и СМО в условиях стабильной деятельности и информационной активности СМО.
Дирекция медицинской экспертизы
Сводный отчет по обращениям застрахованных лиц в 2012 году
СМО группы «АльфаСтрахование-МС»
ООО «АльфаСтрахование-МС»
ООО «МСК ВИРМЕД»
ООО МСК «АсСтра»
ОАО СМО «Сибирь»
|
Виды обращений |
N |
Количество поступивших обращений за отчетный период |
||
|
Устных |
Письменных |
Всего |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Всего обращений, в том числе: |
1 |
537 909 |
1 609 591 |
2 147 500 |
|
по телефону «горячей линии» |
1.1 |
175 372 |
0 |
175 372 |
|
по сети «Интернет» |
1.2 |
0 |
454 |
454 |
|
Жалобы |
2 |
580 |
1 221 |
1 801 |
|
Заявлений, всего: |
3 |
0 |
1 607 725 |
1 607 725 |
|
о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи |
3.1 |
0 |
0 |
0 |
|
о выборе и замене СМО, в том числе: |
3.2 |
0 |
1 361 039 |
1 361 039 |
|
о выборе СМО |
3.2.1 |
0 |
1 192 661 |
1 192 661 |
|
о замене СМО |
3.2.2 |
0 |
168 378 |
168 378 |
|
ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица |
3.3 |
0 |
0 |
0 |
|
ходатайства об идентификации в качестве застрахованного лица |
3.4 |
0 |
0 |
0 |
|
о выдаче дубликата (переоформлении) полиса ОМС, в том числе: |
3.5 |
0 |
246 604 |
246 604 |
|
о переоформлении полиса |
3.5.1 |
0 |
80 922 |
80 922 |
|
о выдаче дубликата полиса |
3.5.2 |
0 |
165 682 |
165 682 |
|
другие, |
3.6 |
0 |
82 |
82 |
|
в том числе по вопросам, не относящимся к сфере ОМС |
3.6.1 |
0 |
5 |
5 |
|
Обращения за консультацией (разъяснением), в том числе: |
4 |
537 243 |
645 |
537 888 |
|
об обеспечении полисами ОМС в т.ч.: |
4.1 |
372 791 |
326 |
373 117 |
|
об обеспечении полисами ОМС иностранных граждан, беженцев |
4.1.1 |
2 095 |
46 |
2 141 |
|
о выборе МО в сфере ОМС |
4.2 |
6 134 |
27 |
6 161 |
|
о выборе врача |
4.3 |
2 396 |
4 |
2 400 |
|
о выборе или замене СМО |
4.4 |
97 339 |
12 |
97 351 |
|
об организации работы МО |
4.5 |
21 161 |
86 |
21 247 |
|
о санитарно-гигиеническом состоянии МО |
4.6 |
64 |
0 |
64 |
|
об этике и деонтологии медицинских работников |
4.7 |
103 |
0 |
103 |
|
о КМП |
4.8 |
534 |
44 |
578 |
|
о лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи |
4.9 |
12 294 |
12 |
12 306 |
|
об отказе в оказании медицинской помощи по программам ОМС |
4.10 |
242 |
5 |
247 |
|
о получении медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования |
4.11 |
928 |
15 |
943 |
|
о взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, в том числе: |
4.12 |
4 915 |
55 |
4 970 |
|
о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам ОМС |
4.12.1 |
7 037 |
11 |
7 048 |
|
о платных медицинских услугах, оказываемых в МО |
4.13 |
6 178 |
11 |
6 189 |
|
другие |
4.14 |
5 127 |
37 |
5 164 |
|
Предложения |
5 |
86 |
0 |
86 |
1. Количество зарегистрированных обращений:
всего – 2 147 500
в расчете на 100 000 застрахованных – 20 279
В структуре обращений преобладают заявления (74,9 %), большинство которых (84,7 %) сделано о выборе и замене СМО в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
Второе место в структуре обращений занимает консультирование (25 %).
Темы консультирования в большинстве связаны с порядком обеспечения полисами ОМС (69,4%) и выбором/заменой СМО (18,1 %).
Около 4 % консультаций дано об организации работы МО.
2,3 % консультаций дано о лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи.Доля обращений за консультацией по вопросам качества медицинской помощи была относительно не высокой (0,1 %).
2. Количество обращений по телефону «горячей линии» – 175 372
Служба "горячей линии" организована в 8 из 9 регионов присутствия (90 %).
Максимальное количество обращений по телефонам «горячей линии» зарегистрировано по вопросам выбора и замены СМО.
3. Количество обращений по сети «Интернет» – 454.
Правовое консультирование и необходимое оперативное урегулирование по вопросам, поступившим через официальный сайт компании, осуществляется в договорные сроки до 5 дней.
4. Количество жалоб на нарушение прав при получении медицинской помощи – 1 801
в том числе признано обоснованными – 986 (54,7 %)
5. Количество нарушений прав граждан, разрешенных на досудебном уровне
|
случаев всего |
986 |
|
из них удовлетворено |
985 |
|
из них с материальным возмещением |
413 |
|
сумма возмещения МО (руб.) |
967 023,4 |
|
сумма возмещения СМО (руб.) |
0 |
|
Процент удовлетворенных жалоб |
100 % |
6. Количество нарушений прав граждан, разрешенных на судебном уровне
|
Количество рассмотренных исков, всего |
8 |
|
Из них удовлетворено |
5 |
|
Сумма возмещения (руб.), всего, в т.ч.: |
2 815 143,0 |
|
Сумма материального возмещения (руб.) |
815 143,0 |
|
Сумма возмещения морального вреда (руб.) |
2 000 000,0 |
|
Процент удовлетворенных исков (инициированных гражданами) |
63 % |
|
Обоснованных жалоб (разрешены и удовлетворены в досудебном порядке) |
1 |
985 |
|
Причин, всего, в т.ч.: |
2 |
989 |
|
обеспечение полисами ОМС |
3 |
1 |
|
выбор МО в сфере ОМС всего из них: |
4 |
2 |
|
на территории страхования |
4.1 |
2 |
|
вне территории страхования |
4.2 |
0 |
|
выбор врача |
5 |
1 |
|
выбор и замена СМО |
6 |
0 |
|
по постоянному месту жительства |
6.1 |
0 |
|
вне постоянного места жительства |
6.2 |
0 |
|
без регистрации на территории Российской Федерации |
6.3 |
0 |
|
организация работы МО |
7 |
207 |
|
санитарно-гигиеническое состояние МО |
8 |
5 |
|
материально-техническое обеспечение МО |
9 |
0 |
|
этика и деонтология медицинских работников |
10 |
23 |
|
КМП |
11 |
192 |
|
лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи |
12 |
94 |
|
отказ в медицинской помощи по программам ОМС, всего, из них: |
13 |
41 |
|
на территории страхования |
13.1 |
36 |
|
вне территории страхования |
13.2 |
5 |
|
неисполнение СМО обязанностей по договору |
14 |
0 |
|
взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, всего, из них: |
15 |
416 |
|
на территории страхования |
15.1 |
415 |
|
вне территории страхования |
15.2 |
1 |
|
неправомочное распространение персональных данных |
16 |
0 |
|
прочие причины |
17 |
7 |
7. Структура причин обоснованных жалоб
Максимальное число обоснованных жалоб (42,1 %) было связано с взиманием денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС.
Второй по частоте причиной обоснованных жалоб (20,9 %) явилась организация работы медицинских организаций.
Третьим по частоте нарушений (19,4 %) являются дефекты качества оказания медицинской помощи. Нарушение лекарственного обеспечения явились причиной 9,5 % обоснованных жалоб.
Существенно реже граждане жаловались на отказ в медицинской помощи по программам ОМС (4,1 %), выбор медицинской организации в сфере ОМС (0,2 %), нарушение этики и деонтологии медицинских работников (2,3 %).
Обоснованных жалоб на неисполнение страховыми медицинскими организациями обязанностей по договору - не было.
8. Динамика структуры обоснованных жалоб в 2012 году в сравнении с 2011 годом
|
показатель/ период |
2011 |
2012 |
|
3 обеспечение полисами ОМС |
0,4% |
0,1% |
|
4 выбор МО в сфере ОМС всего из них: |
1,4% |
0,2% |
|
5 выбор врача |
0,6% |
0,1% |
|
6 выбор и замена СМО |
0,0% |
0,0% |
|
7 организация работы МО |
19,9% |
20,9% |
|
8 санитарно-гигиеническое состояние МО |
0,6% |
0,5% |
|
9 материально-техническое обеспечение МО |
0,0% |
0,0% |
|
10 этика и деонтология медицинских работников |
1,2% |
2,3% |
|
11 КМП |
10,6% |
19,4% |
|
12 лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи |
14,2% |
9,5% |
|
13 отказ в медицинской помощи по программам ОМС, всего, из них: |
3,4% |
4,1% |
|
14 неисполнение СМО обязанностей по договору |
0,0% |
0,0% |
|
15 взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, всего, из них: |
47,6% |
42,1% |
|
16 неправомочное распространение персональных данных |
0,0% |
0,0% |
|
17 прочие причины |
0,0% |
0,7% |
.png)
В динамике тематики обоснованных жалоб за 2011 – 2012 гг. отмечено:
Незначительно уменьшился, но остается самым высоким процент жалоб на взимание денежных средств и на лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи (47,6 – 42,1 %).
Процент жалоб на дефекты качества оказания медицинской помощи вырос с 10,6 до 19,4 %.
Практически на прежнем уровне остается доля жалоб на организацию работы медицинских организаций (19,9 – 20,1%) и на отказ в медицинской помощи по программам ОМС (3,4 – 4,1 %).
Отмечено существенное (в 6 – 7 раз) снижение доли обращений, связанных с выбором медицинской организации и врача.
В целом указанные тенденции характерны для стабильного взаимодействия застрахованных и СМО в условиях стабильной деятельности и информационной активности СМО.
Дирекция медицинской экспертизы