Защита прав застрахованных граждан - Работа с обращениями

Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан, в том числе работа с обращениями застрахованных граждан
(данные за январь - декабрь 2017г.)

За 12 месяцев 2017 года специалистами ООО «АльфаСтрахование-ОМС» было принято 2 553 430 обращений застрахованных граждан (699 669 – устных и 1 853 761 - письменных), из которых:

1. 2 623 — жалобы, в том числе 909 — обоснованные;
2. 1 842 904 — заявления, в том числе 1 084 044 — заявления о выборе и замене СМО;
3. 707 903 — обращения за консультацией;
4. 0 — предложения.

По жалобам застрахованных лиц выявлено 2 633 нарушений при предоставлении им медицинской помощи (обоснованных - 914), в том числе:

1. 5 — нарушения права на выбор МО,
2. 429 — нарушения в организации работы медицинского учреждения,
3. 63 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников,
4. 1 558 — нарушения качества медицинской помощи,
5. 93 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (обоснованных — 32),
6. 374 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (обоснованных — 179),
7. 111 — иные

В течение данного отчетного периода 2 183 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территориях присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС», контролируя качество оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам.
Из них:

1. 964 — штатные сотрудники и 1 219 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
2. 467 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 93 специалистов,
   кандидата медицинских наук — 368 специалистов,
3. 1 095 специалистов-экспертов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).

Досудебная защита прав застрахованных граждан была осуществлена в 909 случаях с материальным возмещением на сумму 966 890 рублей.
Судебная защита прав застрахованных граждан была реализована в 40 случаях с материальным возмещением на сумму 1 606 040 рублей.

В ООО "АльфаСтрахование-ОМС" ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией ОМС, проводится трехэтапный контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию:

1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).

Это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 94 506 542 счетам за оказанную медицинскую помощь.
В 2 820 430 счетах выявлены нарушения.

2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).

Проверка проводится штатными врачами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС».
За 12 месяцев 2017 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 2 045 239 случаев оказания медицинской помощи. В результате выявлено 230 202 нарушений в оказании медицинской помощи.

3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

За 12 месяцев 2017 года экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 1 199 211 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу качества (по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения).
В результате выявлено 225 001 нарушений в оказанной медицинской помощи.

Сотрудники ООО «АльфаСтрахование-ОМС» регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ «вообще» и «в частности», например – о профилактических мероприятиях (диспансеризация и профилактические осмотры), проводимых медицинскими организациями системы ОМС среди взрослого населения.За период 2017 г. Компанией было издано и распространено брошюр, памяток и иных информационных материалов в количестве 3 360 475, реализовано публичных выступлений через средства массовой информации — 21 972.

Большая роль в информировании граждан и защите их прав на получение медицинской помощи в системе ОМС надлежащего качества отведена Страховым представителям Компании, консультации которых доступны как при личном визите граждан в любой региональный офис, так и по бесплатному телефону круглосуточной горячей линии «АльфаСтрахование-ОМС» - 8 800 555 10 01.