Работа ООО«АльфаСтрахование — ОМС» по защите прав застрахованных граждан в 2021 году

За 2021 год специалистами ООО«АльфаСтрахование — ОМС» было принято 576 159 обращений застрахованных граждан (512 773 — устных, в том числе по телефону «горячей линии», и 63 386 — письменных), из которых:

1. 2 839 — жалобы, в том числе 1 592 — обоснованные;
2. 573 320 — обращения за консультацией;
3. 0 — предложения.

Основными причинами обоснованных жалоб застрахованных лиц являются:

• на оказание медицинской помощи – 1 227;
• на организацию работы медицинской организации – 157;
• на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную базовой программой ОМС и территориальной программой – 99;
• другие причины обоснованных жалоб – 109.

В течение данного отчетного периода 2 208 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территориях присутствия ООО«АльфаСтрахование — ОМС», контролируя качество оказанной медицинской помощи застрахованным лицам.

Из них: 

1. 807 – штатные сотрудники и 1 401 – сотрудники, привлекаемые на договорной основе;
2. 462 – имеют ученую степень: доктора медицинских наук – 86 специалистов, кандидаты медицинских наук – 376 специалистов;
3. 791 сотрудник-эксперт имеет квалификационную категорию, из них высшую – 650.

Защита прав застрахованных граждан осуществлена в 1 600 случаев, из которых в досудебном порядке удовлетворено 1 588 случая.

Судебная защита прав застрахованных граждан осуществлялась в 12 случаях.

В ООО «АльфаСтрахование — ОМС» ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией системы ОМС, проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию:

1 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).

Проверка проводится штатными специалистами-экспертами ООО «АльфаСтрахование — ОМС». За 2021 год медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 1 790 311 случаев оказания медицинской помощи, в форме плановой и внеплановой МЭЭ. В результате выявлено 137 508 нарушений в оказанной медицинской помощи.

2 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

За 2021 год ЭКМП проведена в отношении 419 523 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую (внеплановую) экспертизу (в том числе по жалобам застрахованных лиц и их представителей, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, повторных обращений граждан по одному и тому же заболеванию, внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания, а также по профилю «онкология»). В результате выявлено 148 778 нарушения при оказании медицинской помощи.

Сотрудники ООО «АльфаСтрахование — ОМС» регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ «вообще» и «в частности», например, о профилактических мероприятиях (диспансеризация и профилактические осмотры), проводимых медицинскими организациями системы ОМС среди взрослого населения. В 1 полугодии 2021 г. компанией были изданы и распространены брошюры, памятки и иные информационные материалы. Реализовано 111 430 публичных выступлений через средства массовой информации, включая статьи в печатных изданиях, выступления на радио и ТВ, интернет — ресурсах. Сотрудники компании организовали 2 265 выступлений в коллективах застрахованных и медицинских работников. Информация о правах граждан в системе ОМС размещена ООО «АльфаСтрахование — ОМС» на 1 751 стендах в медицинских организациях.