Защита прав застрахованных граждан - Работа с обращениями

Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан, в том числе работа с обращениями застрахованных граждан (данные за январь - март 2017г.)

За 1 квартал 2017 года специалистами всех 9 филиалов ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и двух компаний, работающих в составе Компании с января 2016 г(ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА" было принято 576 100 обращений застрахованных граждан (177 527 – устных и 398 573 - письменных), из которых:

1. 626 — жалобы, в том числе 203 — обоснованные;
2. 397 287 — заявления, в том числе 311 439 — заявления о выборе и замене СМО;
3. 178 187 — обращения за консультацией;
4. 0 — предложения.

По жалобам застрахованных лиц выявлено 628 нарушений при предоставлении им медицинской помощи (обоснованных - 194), в том числе:

1. 2 — нарушения права на выбор МО,
2. 84 — нарушения в организации работы медицинского учреждения,
3. 14 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников,
4. 355 — нарушения качества медицинской помощи,
5. 27 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (обоснованных — 4),
6. 115 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (обоснованных −56),
7. 31 — иные

В течение данного отчетного периода 1 798 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территории 9 филиалов присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС»и ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА", контролируя качество оказанной медицинской помощи.
Из них:

1. 926 — штатные сотрудники и 872 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
2. 348 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 65 специалистов, кандидата медицинских наук — 283 специалистов,
3. 770 специалистов-экспертов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).

Досудебная защита прав застрахованных граждан была осуществлена в 203 случаях с материальным возмещением на сумму 259 046 рублей. Судебная защита была реализована в 13 случаях с материальным возмещением на сумму 320 000 рублей.

В ООО "АльфаСтрахование-ОМС", ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА" ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией ОМС, проводится трехэтапныйконтроль объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованнымгражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию«:

1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).

Это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 20 879 388 счетам за оказанную медицинскую помощь. В 721 090 счетах выявлены нарушения.

2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).

Проверка проводится штатными врачами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС»,ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА". За I квартал 2017 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 371 996 случаях оказания медицинской помощи. В результате выявлено 50 452  нарушений.

3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

За 3 месяца 2017 года экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 265 451 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу качества (по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения). В результате выявлено 48 344 случаев, содержащих нарушения.

Сотрудники ООО «АльфаСтрахование-ОМС»,ОАО СМК "Югория-Мед" и ООО МСК "АСКО-ЗАБОТА" регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ. За 1 квартал 2017г. было издано и распространено брошюр, памяток и иных информационных материалов в количестве 265 451, реализовано публичных выступлений через средства массовой информации — 48 344.