Защита прав застрахованных граждан - Работа с обращениями

Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан, в том числе работа с обращениями застрахованных граждан
(данные за январь - сентябрь 2017г.)

За 9 месяцев 2017 года специалистами ООО «АльфаСтрахование-ОМС» было принято 1 834 603 обращений застрахованных граждан (531 140 – устных и 1 303 463 - письменных), из которых:

  1. 1 936 — жалобы, в том числе 659 — обоснованные;
  2. 1 299 065 — заявления, в том числе 852 051 — заявления о выборе и замене СМО;
  3. 533 602 — обращения за консультацией;
  4. 0 — предложения.

Работа с обращениями застрахованных граждан (данные за январь - сентябрь 2017 года)

По жалобам застрахованных лиц выявлено 1 967 нарушений при предоставлении им медицинской помощи (обоснованных - 664), в том числе:

  1. 5 — нарушения права на выбор МО,
  2. 316 — нарушения в организации работы медицинского учреждения,
  3. 48 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников,
  4. 1 170 — нарушения качества медицинской помощи,
  5. 71 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (обоснованных — 22),
  6. 286 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (обоснованных −147),
  7. 71 — иные

Жалобы застрахованных лиц (данные за январь - сентябрь 2017 года)

В течение данного отчетного периода 2 083 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территориях присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС», контролируя качество оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам.
Из них:

  1. 963 — штатные сотрудники и 1 120 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
  2. 432 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 83 специалистов,
    кандидата медицинских наук — 349 специалистов,
  3. 946 специалистов-экспертов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).

Досудебная защита прав застрахованных граждан была осуществлена в 659 случаях с материальным возмещением на сумму 704 755 рублей.
Судебная защита прав застрахованных граждан была реализована в 31nbsp;случаях с материальным возмещением на сумму 636 040 рублей.

В ООО "АльфаСтрахование-ОМС" ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией ОМС, проводится трехэтапный контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию:

1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).

Это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 68 260 016 счетам за оказанную медицинскую помощь.
В 2 128 105 счетах выявлены нарушения.

2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).

Проверка проводится штатными врачами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС».
За 9 месяцев 2017 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 1 471 571 случаев оказания медицинской помощи. В результате выявлено 161 664  нарушений в оказании медицинской помощи.

3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

За 9 месяцев 2017 года экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 866 960 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу качества (по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения).
В результате выявлено 162 391 нарушений в оказанной медицинской помощи.

Сотрудники ООО «АльфаСтрахование-ОМС» регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ «вообще» и «в частности», например – о профилактических мероприятиях (диспансеризация и профилактические осмотры), проводимых медицинскими организациями системы ОМС среди взрослого населения.За 9 месяцев 2017г. Компанией было издано и распространено брошюр, памяток и иных информационных материалов в количестве 2 420 670, реализовано публичных выступлений через средства массовой информации — 17 171.

Большая роль в информировании граждан и защите их прав на получение медицинской помощи в системе ОМС надлежащего качества отведена Страховым представителям Компании, консультации которых доступны как при личном визите граждан в любой региональный офис, так и по бесплатному телефону круглосуточной горячей линии «АльфаСтрахование-ОМС» - 8 800 555 10 01.

Архив

Страница изменена: 21.11.2017 16:11

Наши партнеры: