Защита прав застрахованных граждан - Работа с обращениями

Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан, в том числе работа с обращениями застрахованных граждан за 2018 г.

За 2018 год специалистами ООО «АльфаСтрахование-ОМС» было принято 2 355 358 обращений застрахованных граждан (672 846 — устных, в том числе 242 633 по телефону «горячей линии», и 1 682 515- письменных), из которых:

1. 3 242 — жалобы, в том числе 1 186 — обоснованные;
2. 1 666 433 — заявления, в том числе 942 423 — заявления о выборе и замене СМО;
3. 685 683 — обращения за консультацией, в том числе 12 929 письменных;
4. 0 — предложения.

В своих жалобах, застрахованные лица указали 3 224 причины нарушений их прав при предоставлении им медицинской помощи (обоснованных — 1 194), в том числе:

1. 20 — нарушения права на выбор МО (обосновано — 1),
2. 561 — нарушения в организации работы медицинских организаций (обосновано — 177),
3. 33 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников (обосновано — 10),
4. 1 708 — нарушения качества оказанной медицинской помощи (обосновано — 592),
5. 103 — отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (обосновано — 36),
6. 365 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (обосновано — 201),
7. 373 — иные.

В течение данного отчетного периода 2 131 врач-специалист осуществлял защиту прав застрахованных граждан на территориях присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС», контролируя качество оказанной медицинской помощи застрахованным лицам.
Из них:

1. 1 006 — штатные сотрудники и 1 125 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
2. 478 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук -103 специалиста, кандидаты медицинских наук — 375 специалистов,
3. 890 сотрудников-экспертов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).

Досудебная защита прав застрахованных граждан осуществлена в 1 046 случаях, из которых в досудебном порядке удовлетворено 1 039 случаев, с материальным возмещением на сумму 883 427 рублей.
Судебная защита прав застрахованных граждан осуществлялась в 31 случае, из которых в отчетном периоде рассмотрено 16 исков с материальным возмещением на сумму 2 167 370,4 рублей (материальное возмещение — 987 370,4 руб., моральный вред — 1 180 000 руб.).

В ООО «АльфаСтрахование-ОМС» ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией системы ОМС, проводится трехэтапный контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию:

1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).

Это первичный контроль поступающих из медицинских организаций реестров счетов оказанной медицинской помощи застрахованным лицам. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 93 400 тысяч счетам за оказанную гражданам медицинскую помощь, из которых 16 513 785 тысяч счетов принято к оплате. В ходе МЭК выявлено 4 163 177 нарушений.

2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).

Проверка проводится штатными специалистами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС». За 2018 год медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 1 397 598 случаев оказания медицинской помощи, в форме плановой и целевой МЭЭ. В результате выявлено 187 724 нарушений в оказанной медицинской помощи.

По 3 339 случаям проведена повторная МЭЭ, по результатам которой выявлено 345 дефектов.

3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

За 2018 год экспертиза качества оказанной медицинской помощи проведена в отношении 592 043 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу (т. е. по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений граждан по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения). В результате выявлено 228 656 нарушений при оказании медицинской помощи.

Сотрудники ООО «АльфаСтрахование-ОМС» регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ «вообще» и «в частности», например, о профилактических мероприятиях (диспансеризация и профилактические осмотры), проводимых медицинскими организациями системы ОМС среди взрослого населения. За 2018 г. компанией было издано и распространено брошюр, памяток и иных информационных материалов в количестве 4 878 172, реализовано публичных выступлений через средства массовой информации, включая статьи в печатных изданиях, выступления на радио и ТВ — 3 033. Сотрудники компании организовали 20 526 выступлений в коллективах застрахованных и медицинских работников. Информация о правах граждан в системе ОМС размещена ООО «АльфаСтрахование-ОМС» на 2 561 стенде в медицинских организациях и 268 интернет-сайтах.

Большая роль в информировании граждан и защите их прав на получение медицинской помощи в системе ОМС надлежащего качества отведена Страховым представителям Компании, консультации которых доступны как при личном визите граждан в любой региональный офис, так и по бесплатному телефону круглосуточной «горячей линии» «АльфаСтрахование-ОМС» 8 800 555 10 01.