Защита прав застрахованных граждан - Работа с обращениями

Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан, в том числе работа с обращениями застрахованных граждан
(данные за январь — март 2018 г.)

За 3 месяца 2018 года специалистами ООО «АльфаСтрахование-ОМС» было принято 733 842 обращений застрахованных граждан (193 509 — устных и 540 333 — письменных), из которых:

1. 697 — жалобы, в том числе 220 — обоснованные;
2. 537 324 — заявления, в том числе 270 360 — заявления о выборе и замене СМО;
3. 195 821 — обращения за консультацией,
4. 0 — предложения.

По жалобам застрахованных лиц выявлено 709 нарушений при предоставлении им медицинской помощи (обоснованных — 220), в том числе:

1. 6 — нарушения права на выбор МО,
2. 100 — нарушения в организации работы медицинских организаций,
3. 22 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников,
4. 408 — нарушения качества оказанной медицинской помощи (обоснованных — 114),
5. 27 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (обоснованных — 7),
6. 98 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (обоснованных — 51),
7. 48 — иные

В течение данного отчетного периода 1 769 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территориях присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС», контролируя качество оказанной медицинской помощи застрахованным лицам.
Из них:

1. 931 — штатные сотрудники и 838 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
2. 343 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 63 специалистов, кандидата медицинских наук — 280 специалистов,
3. 700 сотрудников-экспертов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).

Досудебная защита прав застрахованных граждан осуществлена в 220 случаях, с материальным возмещением на сумму 93 176 рублей.
Судебная защита прав застрахованных граждан реализована в 15 случаях, с материальным возмещением на сумму 475 000 рублей.

В ООО «АльфаСтрахование-ОМС» ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией системы ОМС, проводится трехэтапный контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию:

1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).

Это первичный контроль поступающих из медицинских организаций реестров счетов оказанной медицинской помощи застрахованным лицам. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 23 084 547 счетам за оказанную гражданам медицинскую помощь. В 520 439 счетах выявлены нарушения.

2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).

Проверка проводится штатными специалистами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС». За 3 месяца 2018 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 548 281 случаев оказания медицинской помощи. В результате выявлено 57 361 нарушений в оказаной медицинской помощи.

3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

За 3 месяца 2018 года экспертиза качества оказанной медицинской помощи проведена в отношении 289 914 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу (т. е. по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений граждан по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения). В результате выявлено 59 452 нарушения в оказанной медицинской помощи.

Сотрудники ООО «АльфаСтрахование-ОМС» регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ «вообще» и «в частности», например — о профилактических мероприятиях (диспансеризация и профилактические осмотры), проводимых медицинскими организациями системы ОМС среди взрослого населения. За 3 месяца 2018 г. Компанией было издано и распространено брошюр, памяток и иных информационных материалов в количестве 1 023 386, реализовано публичных выступлений через средства массовой информации — 7 143.

Большая роль в информировании граждан и защите их прав на получение медицинской помощи в системе ОМС надлежащего качества отведена Страховым представителям Компании, консультации которых доступны как при личном визите граждан в любой региональный офис, так и по бесплатному телефону круглосуточной «горячей линии» «АльфаСтрахование-ОМС» 8 800 555 10 01.