Защита прав застрахованных граждан - Работа с обращениями

Работа ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по защите прав застрахованных граждан, в том числе работа с обращениями застрахованных граждан
(данные за январь — июнь 2018 г.)

За 6 месяцев 2018 года специалистами ООО «АльфаСтрахование-ОМС» было принято 1 350 168 обращений застрахованных граждан (377 233 — устных и 972 935 — письменных), из которых:

1. 1 526 — жалобы, в том числе 491 — обоснованные;
2. 964 893 — заявления, в том числе 515 878 — заявления о выборе и замене СМО;
3. 383 749 — обращения за консультацией,
4. 0 — предложения.

По жалобам застрахованных лиц выявлено 1 531 нарушений при предоставлении им медицинской помощи (обоснованных — 491), в том числе:

1. 7 — нарушения права на выбор МО,
2. 270 — нарушения в организации работы медицинских организаций,
3. 23 — нарушения этики и деонтологии медицинских работников,
4. 885 — нарушения качества оказанной медицинской помощи (обоснованных — 257),
5. 52 — на отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (обоснованных — 16),
6. 176 — на случаи взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС (обоснованных — 88),
7. 118 — иные

В течение данного отчетного периода 1 951 врачей-специалистов осуществляли защиту прав застрахованных граждан на территориях присутствия ООО «АльфаСтрахование-ОМС», контролируя качество оказанной медицинской помощи застрахованным лицам.
Из них:

1. 1 006 — штатные сотрудники и 945 — сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
2. 403 — имеют ученую степень: доктора медицинских наук — 80 специалистов, кандидата медицинских наук — 323 специалистов,
3. 756 сотрудников-экспертов имеют квалификационную категорию (вторую, первую и высшую).

Досудебная защита прав застрахованных граждан осуществлена в 491 случаях, с материальным возмещением на сумму 381 031 рублей.
Судебная защита прав застрахованных граждан реализована в 18 случаях, с материальным возмещением на сумму 1 735 000 рублей.

В ООО «АльфаСтрахование-ОМС» ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией системы ОМС, проводится трехэтапный контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию:

1 этап — медико-экономический контроль (МЭК).

Это первичный контроль поступающих из медицинских организаций реестров счетов оказанной медицинской помощи застрахованным лицам. За отчетный период проведен медико-экономический контроль по 46 849 058 счетам за оказанную гражданам медицинскую помощь. В 1 359 223 счетах выявлены нарушения.

2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).

Проверка проводится штатными специалистами-экспертами ООО «АльфаСтрахование-ОМС». За 6 месяцев 2018 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 1 109 494 случаев оказания медицинской помощи. В результате выявлено 118 784 нарушений в оказанной медицинской помощи.

3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

За 6 месяцев 2018 года экспертиза качества оказанной медицинской помощи проведена в отношении 558 013 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую экспертизу (т. е. по жалобам застрахованных лиц, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, по случаям повторных обращений граждан по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения). В результате выявлено 118 796 нарушений при оказании медицинской помощи.

Сотрудники ООО «АльфаСтрахование-ОМС» регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ «вообще» и «в частности», например — о профилактических мероприятиях (диспансеризация и профилактические осмотры), проводимых медицинскими организациями системы ОМС среди взрослого населения. За 6 месяцев 2018 г. Компанией было издано и распространено брошюр, памяток и иных информационных материалов в количестве 2 440 779, реализовано публичных выступлений через средства массовой информации — 14 136.

Большая роль в информировании граждан и защите их прав на получение медицинской помощи в системе ОМС надлежащего качества отведена Страховым представителям Компании, консультации которых доступны как при личном визите граждан в любой региональный офис, так и по бесплатному телефону круглосуточной «горячей линии» «АльфаСтрахование-ОМС» 8 800 555 10 01.