Работа ООО «АльфаСтрахование - ОМС» по защите прав застрахованных граждан в  1 полугодии 2021 года

За 1 полугодие 2021 года специалистами ООО «АльфаСтрахование - ОМС» было принято 254 925 обращений застрахованных граждан (226 627 — устных, в том числе по телефону «горячей линии», и 28 298 — письменных), из которых:

1. 1 303 — жалобы, в том числе 728 — обоснованные;
2. 253 622 — обращения за консультацией;
3. 0 — предложения.

Основными причинами обоснованных жалоб застрахованных лиц являются:

• на оказание медицинской помощи – 562
• на организацию работы медицинской организации - 53
• на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную базовой программой ОМС и территориальной программой - 60
• другие причины обоснованных жалоб - 42

В течение данного отчетного периода 1 911 врач-специалист осуществлял защиту прав застрахованных граждан на территориях присутствия ООО «АльфаСтрахование - ОМС», контролируя качество оказанной медицинской помощи застрахованным лицам.

Из них: 

1. 805 – штатные сотрудники и 1 106 – сотрудники, привлекаемые на договорной основе,
2. 368 – имеют ученую степень: доктора медицинских наук – 72 специалиста, кандидаты медицинских наук – 318 специалистов,
3. 703 сотрудника-эксперта имеют квалификационную категорию, из них высшую – 570.

Досудебная защита прав застрахованных граждан осуществлена в 727 случаях, из которых в досудебном порядке удовлетворено 724 случая.

Судебная защита прав застрахованных граждан осуществлялась в 32 случаях, из которых в отчетном периоде рассмотрено 10, удовлетворено 5 исков.

В ООО «АльфаСтрахование - ОМС» ежемесячно, в соответствии с нормативной документацией системы ОМС, проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию: 

1 этап — медико-экономический контроль (МЭК) – первичный контроль поступающих из медицинских организаций реестров счетов оказанной медицинской помощи застрахованным лицам (примечание: больше не проводится страховыми медицинскими организациями с 2021 года). 

2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ). 

Проверка проводится штатными специалистами-экспертами ООО «АльфаСтрахование - ОМС». За 1 полугодие 2021 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 1 082 352 случаев оказания медицинской помощи, в форме плановой и целевой МЭЭ. В результате выявлено 31 023 нарушений в оказанной медицинской помощи. 

3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП). 

За 1 полугодие 2021 года ЭКМП проведена в отношении 124 814 случаев оказания медицинской помощи, включая целевую (внеплановую) экспертизу (в том числе по жалобам застрахованных лиц и их представителей, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, по случаям первичных выходов на инвалидность лиц трудоспособного возраста, повторных обращений граждан по одному и тому же заболеванию, внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания, а также по профилю «онкология»). В результате выявлено 31 041 нарушения при оказании медицинской помощи. 

Сотрудники ООО «АльфаСтрахование - ОМС» регулярно проводят работу по информированию граждан об их правах в сфере ОМС, о принципах работы системы ОМС в РФ «вообще» и «в частности», например, о профилактических мероприятиях (диспансеризация и профилактические осмотры), проводимых медицинскими организациями системы ОМС среди взрослого населения. В  1 полугодии 2021 г. компанией были изданы и распространены брошюры, памятки и иные информационные материалы. Реализовано 111 430 публичных выступлений через средства массовой информации, включая статьи в печатных изданиях, выступления на радио и ТВ, интернет - ресурсах. Сотрудники компании организовали 2 265 выступлений в коллективах застрахованных и медицинских работников. Информация о правах граждан в системе ОМС размещена ООО «АльфаСтрахование - ОМС» на 1 751 стенде в медицинских организациях.