На линии Минздрав и ФФОМС: решаем проблемные вопросы помощи по ОМС

Этой осенью состоялась первая «прямая линия» российских граждан с министром здравоохранения Вероникой Скворцовой, а затем — с Федеральным фондом ОМС и Всероссийским союзом страховщиков (ВСС). Часть обращений была связана с получением бесплатной медицинской помощи по ОМС.

С 2016 года в России защиту прав и интересов застрахованных при получении бесплатной медицинской помощи по полису ОМС обеспечивают страховые представители. Это активные помощники, консультанты, которые сопровождают пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курируют ход лечения и оказывают при необходимости правовую поддержку.

Что это значит для пациентов, какие стандарты гарантирует государство и как добиться выполнения этих гарантий, — на примере реальных случаев, в ходе «прямых линий» ответили министр здравоохранения Вероника Скворцова, Заместитель председателя Федерального фонда ОМС Светлана Кравчук, а также Председатель Совета по медицинскому страхованию ВСС, генеральный директор «АльфаСтрахование-ОМС» Андрей Рыжаков.

Я пытаюсь записаться к врачу-терапевту уже неделю, но в регистратуре отказывают. Разве нет каких-то сроков, в которые меня обязаны принять?

Сроки оказания помощи определены Программой госгарантий. В частности, записать к врачу-терапевту должны в течение 24 часов после обращения в регистратуру, а на первичную консультацию врача-специалиста (например, офтальмолога) и на анализы — в течение 14 календарных дней. Полезно знать и другие нормативы. Так, срок оказания экстренной помощи составляет 20 минут с момента вызова «скорой помощи», а неотложной — два часа с момента обращения в стационар или амбулаторно. Компьютерную или магнитно-резонансную томографию вам обязаны провести в течение 30 календарных дней с момента направления лечащим врачом. В случае подозрения на онкологию этот срок сокращён до 14 календарных дней. В этом году Министерство здравоохранения подготовило инфографику по таким срокам: её можно почитать в электронной форме, а также больницы и поликлиники обязаны размещать её у себя.

В нашей женской консультации всего один врач. Мне сделали положенный по ОМС бесплатный скрининг беременности, но расшифровать результаты ЭКГ не могут. Чтобы сделать расшифровку бесплатно, отправляют в другой город, а это почти сутки на поезде. При этом в городе есть частные медицинские организации, но их услуги платные. В чём тогда смысл бесплатного скрининга?

Программа государственных гарантий предусматривает несколько вариантов решения этой проблемы. Во-первых, результаты обследования можно отправить в районный центр на расшифровку, а при необходимости — даже вызвать бригаду медицинских работников в ваш город. Во-вторых, в Программе участвуют все медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в субъекте РФ. Это значит, что в частной женской консультации в вашем городе, если она включена в территориальную программу государственных гарантий вы тоже можете получить помощь по ОМС. Кроме того, Минздравом заложена возможность для врачей из федеральных центров консультировать врачей из области.

Диагноз бесплодие 9 лет. В сентябре 2018 встала на очередь ЭКО по ОМС. В июне 2019 получила квоту, но, к сожалению, попытка оказалась неудачной. И сейчас хотела бы повторно подать документы, но мне сказали, что сделать это можно только через 3 месяца, а это значит ждать следующей попытки еще примерно год. Действительно ли потребуется столько ждать?

Показания для проведения ЭКО за счет средств ОМС определяются лечащим врачом и регламентируются порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения РФ, количество попыток законодательно не ограничено.

При этом, если попытка ЭКО, сопровождавшаяся массивной гормонотерапией, была неудачной, то должен пройти восстановительный период — около 3 месяцев, чтобы повысить шансы на зачатие при повторной попытке. Именно с этим связан такой срок ожидания, законодательно он также не отрегулирован.

Каждая последующая попытка предполагает сбор новых документов и дообследование в порядке очереди. Дообследование необходимо, чтобы решить вопрос об определении подходящей методики ЭКО — необходимости привлечения доноров яйцеклетки, спермы, эмбрионов, суррогатного материнства, искусственной инсеминации.

Кроме того, в соответствии с программой государственных гарантий, с 2018 года стало возможным осуществление криоконсервации эмбрионов и их перенос также бесплатно за счет средств ОМС.

Почему консервативное лечение глаукомы не оплачивается? Процедура довольно дорогостоящая, лечение нужно проходить дважды в год, а ведь большинство больных — пенсионеры. Раньше это входило в ОМС, больше не входит? Как об этом узнать?

Лечение глаукомы — как процедура, так и расходные материалы — входит в базовую программу обязательного медицинского страхования в 2019 году, поэтому медицинская организация не вправе требовать от пациента дополнительной оплаты. В таких случаях необходимо обратиться за консультацией и помощью к страховым представителям.

Все медицинские услуги, на которые вправе рассчитывать пациент перечислены в специальном Постановлении правительства — Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В этом документе указаны подробные нормативы: какое лечение той или иной болезни оплачивает государство и при каких условиях. Например, процедуру ЭКО можно сделать бесплатно, но не чаще двух раз в год, а больным-«сердечникам» положена установка кардиостимулятора, но при определённых условиях.

Постановление утверждается Минздравом каждый год, поэтому нормативы действительно могут меняться. С основными положениями закона можно познакомиться в  памятке Минздрава.

Среди вопросов, которые задавали пациенты в ходе прямых линий были и такие: что делать, если отказывают записать на обследование, не соблюдают сроки или просят оплатить то, что и так входит в ОМС, что делать, если недовольны лечением.

Для того, чтобы взаимодействие пациентов с системой здравоохранения было максимально комфортным, последние четыре года Министерство развивает институт страховых представителей.

Страховые представители — это сотрудники страховых медицинских организаций, которые принимают обращения граждан и контролируют качество предоставляемой им медицинской помощи. В случае, когда вы не уверены, что ваши права соблюдаются, позвоните по номеру «горячей линии» вашей страховой компании: он напечатан на вашем страховом полисе.

Контакт-центры консультируют пациентов круглосуточно 24/7. Оператор сможет ответить на ваши первичные вопросы и в случае необходимости передаст ваше обращение экспертам. Например, в случае неэффективного лечения страховой представитель проведёт для вас очную медицинскую экспертизу, обсудит ситуацию с вами и с лечащим врачом, возможно, пригласит независимых врачей-экспертов. По результатам такой экспертизы, при необходимости, лечение скорректируют и будут следить за его эффективностью в динамике.

Кроме того, страховые представители смогут проконтролировать, чтобы вы получили нужную помощь в срок, а если ваша поликлиника или больница не могут предоставить вам эту помощь, — добьются, чтобы вас приняли на лечение в другом учреждении.

По любым вопросам бесплатной медицинской помощи пациентам лучше обращаться к страховым представителям — главным защитникам их прав в сфере здравоохранения.

Если вы получали полис в «АльфаСтрахование — ОМС» и вам нужна консультация, звоните по телефону «горячей линии»: 8 800 555 10 01.